孩子的復健課實際在做什麼？四十分鐘裡的四段，和回家之後更重要的那一段

「上了三個月的課，每次都看他在墊子上爬來爬去、丟球、跨障礙，治療師陪他玩。這樣到底有沒有在治療？」

「一週一次四十分鐘，回家什麼都沒交代，我不知道自己該做什麼。」「換了一家，第一堂課治療師就問我：您希望孩子三個月後做到什麼？我答不出來。」

這三句話講的是同一件事：家長坐在治療室外面，看得到孩子在動，卻看不到那四十分鐘的設計。看不到設計，就沒辦法判斷這堂課值不值得、回家該做什麼、什麼時候該換做法。

這篇文章由我（顏韻珊）來寫，因為早療與復健的執行是我的工作。用 15 分鐘把一堂課拆開：家長看到的四段分別在做什麼、為什麼它看起來像在玩、目前的證據到底支持哪些做法、一週一次夠不夠、回家那幾分鐘為什麼可能比課本身更重要，以及怎麼判斷一堂課有沒有在往目標走。

先講結論：復健課的目標不是「做完四十分鐘」，是讓孩子在課外練得更多

如果只能記住一句話，請記這句：對孩子來說，練習的總量是改變動作的關鍵因素之一——練的是不是目標本身、難度合不合適、孩子的診斷與能力，都會影響結果；而治療室裡的四十分鐘，主要工作是找出該練什麼、把它變成孩子做得到又願意重複的形式，然後交給您帶回家。

這不是我們的個人風格，是這個領域最完整的證據回顧得出的方向。2020 年一份針對腦性麻痺兒童介入的系統性總覽，整理 2012 到 2019 年的證據並與 2013 年的結果合併，列出有效的復健做法：目標導向訓練、任務特定訓練、居家計畫，以及肌力訓練、體能訓練、跑步機訓練等[1]。用白話講，前三項就是：練孩子生活裡的目標、直接練那個動作本身、把練習帶回日常。請注意這份清單的共同點：每一項都是「孩子主動做某件具體的事」，而且大多可以在家裡繼續做。沒有一項是「躺著被處理」。

所以看到孩子在墊子上跨障礙、撿球、爬斜坡，那不是治療師在陪玩，那就是治療本身。差別在於：治療師選的每一個動作，都對應一個寫得出來的目標。

家長在窗外看到的四段，治療師各自在做什麼

不同治療室的安排不完全一樣，但一堂以動作為主的課，通常可以拆成四段。看得懂這四段，您在窗外就看得懂這堂課。

第一段：暖身與觀察。治療師會先讓孩子動一動，同時在看幾件事：今天的精神與情緒、肌肉張力有沒有變化、上次交代的作業回家有沒有做、做起來的樣子跟上次比有沒有不同。這一段常常不到 10 分鐘，但它決定接下來練什麼。

第二段：目標任務。這是課的主體。治療師把評估時寫下的目標——例如「能自己上下 3 階樓梯」——拆成今天做得到的動作：先練單腳站穩 2 秒、再練跨上 1 階、再練連續 2 階。每一個動作都反覆做很多次，而且會刻意變化：高度換一下、方向換一下、用不同的東西引誘孩子過去。這一段就是家長看起來「像在玩」的部分，也是真正在治療的部分。

第三段：調整難度。治療師整堂課都在做一件事：把難度調到「孩子做得到，但要努力才做得到」。太順就加高、加遠、加速、減少扶持；卡住就拆小、多給一點提示。這是動作學習裡最關鍵的技術，下一節會講為什麼。

第四段：回家作業。課結束後，治療師會請您進治療室，把今天練成的動作交給您：在家怎麼做、一天做幾次、要注意什麼、什麼情況先停，也會一起看有沒有需要修正的地方。如果一堂課結束時您手上什麼都沒有，課外的練習就接不上。

為什麼看起來像在玩：動作學習的三件事

「像在玩」不是缺點，是設計。孩子的動作是這樣學會的。

一份研究把 12 到 19 個月大的幼兒在自由遊戲時的行走全部記錄下來，得到一個很多家長沒想過的數字：這個年齡的孩子平均每小時走 2,368 步、跌倒 17 次，而且走路是分散成一小段一小段、路線多變的，常常短到不能算是「一段正常步態」。研究者的結論是：大量的、分散在時間裡的、變化多端的練習，就是孩子學走路的自然課表[2]。

把這個結論翻成治療室的語言，就是動作學習的三件事：

原則	孩子自然學動作的樣子	治療室裡怎麼做
練那件事本身	要學走路，就是一直走	目標是上樓梯，就練上樓梯，不是躺著練抬腿
大量、分散、有變化	每小時兩千多步，分成很多小段，路線一直換	同一個動作用不同高度、方向、玩具重複很多次；回家繼續
剛剛好的難度	會跌倒，但跌了還想再走	調到「要努力才做得到」；成功率太高或太低都會調

這也是為什麼「玩」是必要的。孩子不會為了「訓練核心肌群」反覆做同一個動作兩百次，但會為了拿到那顆球、追上那台車、把東西丟進桶子，心甘情願地做兩百次。玩具是讓重複發生的工具，不是獎品。

誠實講證據：131 個介入結果裡，只有 16% 是綠燈

家長很少被告知這件事，但它很重要：在這份回顧評估的「介入—結果」配對裡，多數的證據等級是「黃燈」。

2013 年一份「系統性回顧的系統性回顧」，把腦性麻痺兒童的介入證據整個盤過一遍：166 篇文獻、64 種不同的介入、合計 131 個「介入—結果」配對。用證據紅綠燈分級之後，只有 16%（131 個裡的 21 個）是綠燈「做」；58% 是黃燈「可能有效，使用時要量測」；20% 是另一種黃燈「可能無效，原則上先選別的」；6% 是紅燈「不要做」[3]。綠燈裡的復健做法包括：目標導向訓練、居家計畫、雙手訓練、限制誘發動作治療、情境聚焦治療、體能訓練[3]。

這個結果要分兩層讀，兩層都要記住。

第一層：兩種黃燈要分開讀。58% 是「弱的正向證據」——可以用，前提是要設目標、要量測、要在合理的時間內看到孩子往目標走；沒有目標的黃燈做法，等於在猜。另外 20% 是「弱的負向證據」——原則上先選別的做法，如果仍然要用，該有明確的理由並嚴密量測。

第二層：綠燈做法有一個共同的形狀。目標導向、任務特定、居家計畫——都是「孩子主動做一件對他有意義的具體事情，而且做很多次」。這與上一節動作學習的三件事完全一致，不是巧合。

一週一次夠嗎？先算一筆很誠實的帳

這是家長最常問、也最少得到直接回答的問題。它沒辦法只用「幾次」回答——要一起看的是：有目標的總練習量、練的內容、難度、孩子的狀況，以及家裡做得到多少。下面先講「總量」這一項，因為它最常被忽略。

2020 年一份系統性回顧問了一個很實際的問題：腦性麻痺的孩子上肢要練多少小時，才會出現有臨床意義的進步？納入 74 個隨機試驗後的分析是：單側受影響的孩子，上肢動作能力要進步，大約需要 40 小時的練習；而如果用的是目標導向的做法，達到有臨床意義的個人目標改善，門檻估計約在 14 到 25 小時——這是門檻估計，實際所需時數因人而異[4]。

現在來算帳。一週一堂、一堂 40 分鐘，一年 52 週不缺席，總共是 34.7 小時。先把兩個詞講白話：「上肢動作能力」是標準測驗裡整體的手部功能；「個人目標」是孩子自己想完成的一件特定的事，例如自己穿衣、拿水杯。也就是說，光靠治療室，一年下來還不到「單側上肢動作能力進步」那條 40 小時的線；而「個人目標」那條 14 到 25 小時的線，如果全部在治療室裡練，大約要 5 到 9 個月——這只是算術，不是任何一個孩子的療程預測。

這筆帳說明了一件事：以那份回顧估計的「單側上肢整體動作能力」門檻來看，治療室的四十分鐘很難靠自己把量堆夠；個別目標需要的量可能較低，但不能只靠這筆算術判斷夠不夠。治療室最有價值的產出，是「找到該練什麼、教會您怎麼在家練」；一週一次夠不夠，也要看課與課之間有沒有在練、練的是不是目標本身。

要誠實補三句。第一，這份回顧算的是腦性麻痺兒童的上肢訓練，下肢、平衡、其他診斷的數字不一定相同，目前也沒有同等精細的估計。第二，研究裡算的「小時」是有目標的主動練習，家裡的每一分鐘不會自動等於研究裡的一分鐘。第三，我們引用它是因為它把「劑量」這件事量化了；劑量的邏輯是通用的，數字不是。

回家那八分鐘：一份很老、但很有說服力的研究

「回家練」聽起來像是客套話，所以要拿一份實際做過的研究來講。

2001 年一份隨機試驗，收了 30 個唐氏症寶寶的家庭。唐氏症的孩子平均比一般孩子晚大約一年學會走路。兩組都接受一般的物理治療（至少每兩週一次）；介入組多做一件事——爸媽在家裡扶著孩子，在一台小型跑步機上練習踏步，一天 8 分鐘，一週 5 天。結果：介入組學會扶著走的時間提早了 73.8 天，學會自己走提早了 101 天，效果量很大[5]。

同一個團隊 2008 年再做一次，這次比較的是「低強度、一般化」與「高強度、依孩子個別調整」的家庭訓練：高強度個別化那一組踏步的進步幅度更大，多數動作里程碑也更早達成[6]。

請注意這兩份研究的幾個細節，它們正好是「回家作業」該有的樣子：

研究裡的做法	對應到您家的回家作業
由爸媽執行，不是治療師	作業一定要設計成家長做得到的
一天 8 分鐘、一週 5 天，規律執行	短、規律、可以塞進日常（研究沒有比較「每天」與「每次多久」哪個重要）
練的就是「踏步」，也就是目標本身	作業要跟目標一樣，不是另外一套「訓練」
研究人員每兩週到家裡看一次進度與執行狀況	每次回診，治療師會問作業做得如何，並依此調整
依孩子狀況個別調整強度，效果更好	作業不是印一張通用單子，會隨孩子的進度改

要說清楚的是：這兩份研究比較的是「特製小型跑步機＋受訓家長＋規律練習＋定期追蹤」的整套方案與沒有這套方案的對照組，對象是唐氏症的嬰兒。它證明的是「受訓家長在家規律執行、有人追蹤的計畫可以提早走路」，不是「每個孩子都該每天練 8 分鐘」，也請不要自行用一般跑步機模仿。您孩子的作業內容與量，由治療師依目標個別設定。

居家計畫在前面兩份證據回顧裡都列在綠燈[3][1]。它不是治療的附加品，它是治療裡不可缺的一部分。

什麼情況先停：練習中出現新的疼痛、腫脹、呼吸不順、異常疲倦、明顯失去原本會的能力，或動作安全沒辦法維持，先停止並聯絡治療團隊；每一項作業都應該有治療師個別交代的停練條件。

怎麼知道有沒有效：目標要寫成看得到的句子

「有進步」三個字沒有辦法被檢查。有辦法被檢查的，是像這樣的句子：「三個月後，能不扶欄杆自己上三階樓梯。」

兒童復健有兩套常用的工具在做這件事：目標達成量表（把每個目標寫成五級，從「比預期差很多」到「比預期好很多」）和加拿大職能表現量表（由家長與孩子挑出最在意的幾件事，各自評分）。一份針對 41 位痙攣型半側腦性麻痺孩子（平均 3.9 歲）的研究，比較這兩套工具在三個月療程前後的表現：治療前後的分數都有改變，也都看得出兩種療程的結果不同[7]。翻成白話：在那個研究族群裡，這兩套工具都量得到治療前後的改變。如果沒有量到進步，要一起檢查四件事：孩子是不是真的沒有改善、目標與工具合不合適、作業有沒有執行、追蹤時間夠不夠長。

所以在嘉韻，評估時我們會跟您一起把目標寫下來，每一個都要能回答三個問題：做什麼、在什麼情境、什麼時候回來看。之後定期回頭對：往目標走了多少？沒有動的話，是作業沒做到、難度設錯、還是目標本身要改？「換做法」是正常的，「一直做同一套但沒有回頭看目標」才是問題。而如果出現退步、新的不對稱、疼痛或其他新症狀，不必等到約定的時間，請提前回診重新評估——那可能不是復健方法的問題，而是診斷需要重看。

什麼樣的復健課要小心

下面這些不是在批評任何一種治療，而是幾個值得您在窗外留意的訊號。出現一項未必有問題，出現好幾項就值得問清楚。

訊號	為什麼值得留意
整堂課孩子都是被動的：被按、被擺位、被推拿，自己幾乎沒有動	有效做法的共同形狀是「孩子主動做」；被動的部分可以是一小段，不該是全部
上了幾個月，說不出目標是什麼	沒有目標就沒辦法量測，也沒辦法判斷該不該換做法
每次下課手上都沒有回家作業	治療室的時數靠自己堆不夠，見上面那筆帳
孩子每一堂都哭到底，而且越來越抗拒進治療室	需要重新評估：疼痛、身體狀況、難度、情境與互動方式；哭到無法參與練習的課，效果會打折
只有儀器，沒有動作練習	儀器可以輔助，不能取代練習本身
一套做法做了很久，從來沒有回頭對目標	黃燈做法可以用，但前提是要量測

反過來說，一堂好的課通常長這樣：孩子大部分時間在動、動的內容看得出跟目標有關、治療師會一直微調難度、下課時您手上有東西可以帶回家、每隔一陣子會回頭對目標。

在嘉義嘉韻，孩子的物理治療課怎麼上

先把界線講清楚：嘉韻目前有骨科與復健科的門診評估、小兒物理治療（由小兒物理治療師執行）與運動訓練；語言治療師已加入團隊，安排方式請先透過官方 LINE 詢問；小兒職能治療正在補齊中，目前尚未提供。孩子如果需要的是我們還沒有提供的項目，我們會直接告訴您、把您指去該去的地方——三種治療分別在做什麼、怎麼分工，寫在〈兒童早期療育：職能治療、物理治療、語言治療分別在做什麼〉與〈早療團隊怎麼合作〉。

動作這一面，我們的課照上面那四段走，另外有三個做法是刻意的：

第一，上課時家長在治療室外，課後一定請您進來討論。這是嘉韻的做法：治療進行中，孩子與治療師在裡面，家長在外面——很多孩子看到爸媽在場反而分心或撒嬌；治療結束後，治療師會請您進來，把今天練了什麼、回家怎麼做、有沒有需要修正的地方講清楚，您有任何疑問也在這時候提出。研究這一端能說的是：一份整合 47 個研究、超過一萬一千名參與者的統合分析指出，以家庭為中心、家長參與並共同決策的協助方式，與家長的自我效能、對服務的滿意度以及孩子的行為與功能表現都有正向關聯[8]——它沒有比較「在室內」與「在室外」，但支持家長是這套做法裡的參與者，不是旁觀者——參與的形式，就是課後那段討論與回家的執行。

第二，先寫目標，之後定期回頭對。目標寫成「做什麼、在什麼情境、什麼時候看」，數量不多，太多反而練不到。

第三，先排除結構與其他醫療原因。孩子的動作問題有時要先確認有沒有結構或其他醫療因素——例如髖關節的問題、明顯的長短腳、疼痛、或不尋常的神經學表現——這一段由吳政誼醫師先做理學檢查，符合適應症時再安排 X 光或門診超音波；扁平足、內八與肌肉張力的差異，則要依類型與有沒有症狀個別判斷，有些只要觀察、有些可以練、有些需要處理。這件事我們在〈W 坐姿、內八、墊腳尖、扁平足：四個姿勢，哪些要處理、哪些只要等〉裡講得很完整。孩子已經會跑會跳、問題出在運動後的疼痛，則看〈孩子說膝蓋痛〉。

一堂課的長度、頻率與健保給付方式，會依孩子的狀況與適用的項目而不同，掛號與評估時會先說明清楚，不會先做再講。

一個正在籌備中的新治療空間

上一篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間，以及實際會提供哪些服務，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能對外說明；在那之前，我們不會先承諾任何具體項目。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於孩子的復健課，嘉義的爸媽最常問

上課的時候我要在旁邊嗎？會不會影響孩子？

在我們這裡，上課時您在治療室外，課後一定會請您進來。很多孩子看到爸媽在場會分心或撒嬌，治療進行中由治療師與孩子在裡面完成；結束後治療師會請您進來，說明今天練了什麼、回家怎麼做、有沒有需要修正的地方，您的疑問也在這時候討論。家長的參與是這套做法的一部分——以家庭為中心的做法，在研究裡與家長的自我效能和孩子的表現都有正向關聯[8]——只是參與的形式是課後討論與回家執行，不是在場旁觀。

孩子每次上課都哭，是不是不適合？

偶爾哭是正常的，每堂都哭到底就要重新評估。持續哭泣的原因不只一種：難度太高、情境壓力大、疼痛、疲倦、身體不舒服、感覺敏感、分離焦慮、溝通困難都有可能。哭到讓孩子沒辦法參與足夠的練習，就該調整，而不是硬撐完一整堂。我們會先確認身體狀況，再把難度拆小、調整分離與過渡的方式、換成孩子有興趣的玩法，並在課後和您一起討論做法。動作學習需要的是「要努力才做得到」的難度，不是「做不到」的難度。

一週一次夠嗎？要不要多排幾次？

不能只看一週幾次，要一起看有目標的總練習量、練的內容、難度、孩子的狀況，以及家裡做得到多少。腦性麻痺兒童上肢訓練的研究估計，個人目標改善的門檻約在 14 到 25 小時、單側上肢整體動作能力約 40 小時[4]；一週一堂 40 分鐘，一年不缺席是 34.7 小時。這些數字來自特定族群與部位，不能直接套到每個孩子；它提醒的是「課與課之間有沒有在練」這件事不能漏掉。要不要加課，把孩子的目標、耐受度、總練習量與家裡可執行的量一起評估。

回家到底要做什麼？做多久？

做治療師交給您的那一到兩個動作，短、規律、塞進日常，內容與量由治療師依孩子個別設定。唐氏症寶寶的研究裡，受過訓練的家長每天 8 分鐘、一週 5 天執行踏步計畫、並有人定期追蹤，讓孩子提早 101 天學會自己走[5]——那是特定族群的特定方案，不是通用處方。共通的原則是：練的就是目標本身、會隨孩子的進度調整、有停練條件。如果您手上沒有作業，請在下一堂課直接問。

要上多久？什麼時候可以停？

目標達到、而且孩子在日常情境裡也做得到，那個目標就結案；有沒有下一個目標，一起決定。沒有「一定要上滿幾個月」這種事。反過來，如果回頭對目標完全沒有動，該一起檢查的是作業有沒有執行、目標與做法合不合適；如果出現退步、新的不對稱、疼痛或其他新症狀，請提前回診重新評估，不必等滿三個月。

健保有給付嗎？費用怎麼算？

門診評估與物理治療，符合健保規定的部分由健保給付；是否有自費項目，會在評估後說明，說明清楚再決定。第一次來要準備什麼，見〈第一次來嘉韻要準備什麼〉與〈治療須知〉。

在嘉義，誰為孩子看診？

這是我們寫給家長的兒童骨科與早療系列第 7 篇，由顏韻珊院長執筆——早療與復健的執行是我的工作，這篇寫的就是我每天在做的事。孩子動作問題裡屬於結構的那一段，由吳政誼醫師把關，他也複閱了這篇文章。物理治療團隊的成員與各自的專長，見〈醫療團隊〉；物理治療在嘉韻整體是怎麼做的，見〈個別化物理治療：徒手治療 × 運動治療〉。這篇文章引用的 8 份研究全部列在文末，每一份都附了可以點開的原始連結。

系列前面的文章：〈兒童早期療育：三種治療分別在做什麼〉、〈早療團隊怎麼合作〉、〈四個姿勢，哪些要處理、哪些只要等〉、〈孩子可以開始重量訓練嗎〉、〈孩子說膝蓋痛〉、〈「再觀察看看」要看到什麼時候〉。想看別人在嘉韻的復健經過，可以到案例分享。門診與復健治療的時間，請看門診時間。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落是醫學研究結論；判準、立場與做法的段落是醫師的臨床判斷，不作為療效保證。文中引用的證據回顧與劑量研究，主要對象是腦性麻痺的兒童，其他診斷的孩子適用程度不同；文中的時數換算是算術，不是治療處方，孩子實際需要的練習量與頻率須由治療團隊依個別狀況設定。文中圖片使用的人物照片為電腦生成的示意影像，非本院實際病人，也不代表任何特定個案。文中提及的新治療空間仍在籌備中，尚未提供任何醫療服務，實際內容以日後正式公告為準。

如果孩子的問題不是復健課，而是一次跌倒——手肘腫起來、不肯用那隻手，兒童骨折跟大人哪裡不一樣，寫在〈孩子跌倒手肘腫起來〉。

動作課之外，語言課是另一堂家長常看不懂的課：四段在做什麼、回家怎麼練對話，寫在〈孩子的語言治療課在做什麼〉。

同一個系列的骨科題：孩子打球扭到腳踝，跟大人不一樣的是生長板、什麼時候要照 X 光、為什麼多數不用石膏，寫在〈孩子扭到腳踝〉。

參考文獻

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2. Adolph KE, Cole WG, Komati M, et al. How Do You Learn to Walk? Thousands of Steps and Dozens of Falls per Day. Psychol Sci. 2012;23(11):1387-1394. doi:10.1177/0956797612446346
3. Novak I, McIntyre S, Morgan C, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol. 2013;55(10):885-910. doi:10.1111/dmcn.12246
4. Jackman M, Lannin N, Galea C, Sakzewski L, Miller L, Novak I. What is the threshold dose of upper limb training for children with cerebral palsy to improve function? A systematic review. Aust Occup Ther J. 2020;67(3):269-280. doi:10.1111/1440-1630.12666
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