早療團隊怎麼合作？三種治療同時在做，他們之間在對什麼

「我們家一週跑三個地方：星期一語言、星期三職能、星期五物理。可是我不知道他們彼此有沒有在講話——每個人都給我一張回家作業，三張加起來我做不完。」

這是門診裡最真實、也最少被回答的一個問題。上一篇〈兒童早期療育：職能治療、物理治療、語言治療分別在做什麼〉講的是三種治療分別在做什麼；這一篇要講的是它們合起來怎麼運作——目標怎麼對齊、誰主責、進步怎麼衡量，以及您這個家長站在哪個位置。

這篇文章用 15 分鐘說清楚一件事：早療不是三種課，是一個團隊做一件事。如果三邊各做各的，孩子上了很多堂，生活卻沒有變化。文章最後也會說明骨科與復健科在這張圖裡的位置，以及什麼時候該喊停或換方向。

三個治療師看同一個孩子，各自看到什麼

先用一個真實會發生的情境：四歲的孩子，早上出門前不肯自己穿鞋，每天都要大人幫。

同一件事，三個職類看到的東西不一樣——而且三個都對：

① 同一件「不肯自己穿鞋」，三個職類各自看到什麼

職類	會先確認什麼	可能的介入方向
小兒職能治療	手指抓握與雙手協調夠不夠？坐著平衡穩不穩？對襪子的觸感排不排斥？步驟記不記得住？	拆解穿鞋的步驟、調整鞋款與坐姿、處理觸覺敏感、把成功經驗堆回來
小兒物理治療	單腳站得住嗎？彎腰時軀幹撐不撐得住？腳踝活動度夠不夠？	核心與平衡訓練、下肢活動度、把「穿鞋這個姿勢」練到不費力
語言治療	聽不聽得懂「先套腳跟再拉」這種兩步驟指令？會不會用語言求助而不是哭？	指令理解、步驟語言、把「我需要幫忙」教成一句話

看出問題了嗎？三個職類都可以正當地把「穿鞋」納入自己的目標。如果沒有人負責整合，孩子就會在三個地方各練一段，而且練的是不同的東西。

真正該問的不是「他們有沒有在講話」，而是——這三邊有沒有在對同一個目標。

他們之間要對的第一件事：一個共同的目標語言

國際上處理這件事的方式，是讓所有職類使用同一套架構：世界衛生組織的國際健康功能與身心障礙分類（ICF）。它把焦點從「這個孩子哪裡有問題」移到「這個孩子能不能參與他的生活」。

這張圖的重點在那些雙向箭頭：身體功能會影響活動，但環境與個人因素同樣會。同一個孩子，換一雙好穿脫的鞋、換一個不趕時間的早晨，「不會穿鞋」這件事可能就不見了——那不是作弊，那是 ICF 的核心主張：能力不是只長在孩子身上，也長在環境裡。

Rosenbaum 與 Gorter 把這套架構翻譯成家長也記得住的六個字，稱為兒童身心發展的「F-words」：功能（function）、家庭（family）、體適能（fitness）、樂趣（fun）、朋友（friends）、未來（future）[1]。他們的主張很直接：專業人員習慣問「他做得標不標準」，但家長真正在意的是「他做不做得到、開不開心、有沒有朋友、將來會怎樣」。

② F-words：六個字，以及它們對應的家長問句

F-word	在治療室裡的說法	您可以問的那一句
Function 功能	動作品質、發展年齡	他現在做得到哪些事？下一件是什麼？
Family 家庭	照顧者參與度	這件事我們家做得來嗎？誰執行？
Fitness 體適能	肌力、耐力、心肺	他撐得住一整天的幼兒園嗎？
Fun 樂趣	動機、參與度	他喜歡這件事嗎？不喜歡的話有別的路嗎？
Friends 朋友	社會互動	他有玩伴嗎？進得去同儕的遊戲嗎？
Future 未來	預後、轉銜	這半年之後，下一個階段要準備什麼？

如果三邊的目標從來沒有被放在一起看過，那不是您的錯覺。把三張回家作業帶來，先確認裡面有沒有一件是重複的、有沒有一件其實可以合併。

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為什麼「提升前庭覺整合」不是一個好目標

先講結論：它不是錯的，它只是不能用來判斷有沒有進步。

兒童神經發展障礙的介入證據，目前最完整的整理是 Novak 等人 2019 年的系統性回顧，用 GRADE 與「證據紅綠燈」把 2012 到 2019 年的研究重新盤過一次。在被列為「有效」的復健類介入裡，可以看到一組共同的特徵——目標導向訓練（goal-directed training）、任務特定訓練（task-specific training）、居家方案（home programs）、環境豐富化[2]。

兒童動作協調困難的國際臨床實務建議也指向同一件事：介入的主軸是以活動與參與為導向，直接練孩子真正要做的那件事[3]。

換句話說，證據支持的不是「先把基礎能力補起來，再期待它自己遷移到生活」，而是從那件生活中的事本身開始練。所以當治療目標寫成「提升前庭覺整合」「加強核心穩定」時，值得問一句：那對應到他生活中哪一件事？答案說得出來，這個目標就站得住；說不出來，那個目標大概需要再談一次。

把目標寫成一句話：誰、做什麼、在哪裡、做到什麼程度

一個能用的目標，要讓「有沒有做到」在旁邊看得出來。實務上最簡單的檢查是四個欄位都填得出來：誰、做什麼動作、在什麼場合、做到什麼標準。

③ 同一件事，寫成不能用的目標與能用的目標

不能用的寫法	能用的寫法	差在哪
提升前庭覺整合	兩個月內，能在幼兒園的溜滑梯排隊時單腳站著換鞋，五次成功三次	看得到、數得出來
加強手部精細動作	一個月內，早餐時能自己扭開優格罐，一週五天有三天做到	綁在既有的生活步驟上
增進表達能力	三個月內，在家能用兩個詞說出想要的東西（如「要牛奶」），一天至少五次	有情境、有數量
改善社交互動	一個月內，在公園能主動走向另一個孩子並遞出玩具，一次就算數	從最小的成功開始

右欄那些目標有一個共同點：它們都寫在孩子原本就會經過的時刻裡——早餐、換鞋、公園。這不是巧合。目標如果需要「另外找時間」，多數家庭撐不過三週。

進步怎麼衡量？不要只問「有沒有變好」

「有沒有變好」是一個沒辦法回答的問題，因為每個人心裡的尺不一樣。兒童復健常用兩種工具把尺定下來，而且它們測的是不同的東西。

一項針對 41 位痙攣型半側腦性麻痺兒童（平均 3.9 歲）的研究，比較了目標達成量表（GAS）與加拿大職能表現測量（COPM）：兩者都能偵測到治療前後的變化，也都測得出組間差異，但研究者的結論是兩個工具測的是不同構念，該用哪一個要看目的——COPM 在訓練與施測上比較省時，GAS 用李克特式計分時對變化更敏感[4]。

誰主責？三個治療師不等於三套計畫

要誠實說的是：台灣的實務裡，三個職類常常分屬不同機構、不同時段，沒有一個自動存在的整合會議。期待他們自己橋好，多數時候不會發生——不是因為不專業，是因為制度上沒有那個位置。

所以整合這件事，實際上會落在兩個人身上：個案管理員（如果孩子有通報、有個管），以及家長。這不公平，但這是現況，而知道了就有辦法處理。

可以做的三件事：

1. 指定一個主目標：這一季全家最想改變的一件事是什麼？把它寫在紙上，三邊都給一份。
2. 請每一邊說明「我這一段負責哪裡」：同一個目標，職能負責哪一段、物理負責哪一段、語言負責哪一段。答得出來，就代表他知道別人在做什麼。
3. 讓資訊流動：把上一次的回家作業帶去下一個治療師那裡。您就是那條線。

如果孩子有透過通報轉介中心進入系統，個案管理員本來就負責整合與轉銜——那是可以主動要求的資源，不是麻煩人家（入口與電話見上一篇的〈在嘉義，早療評估要從哪一扇門進去〉）。

家長不是接送的人，是團隊的第四個成員

這一段有三份證據，方向一致，而且分量不輕。

第一，家庭中心取向本身就是療效的一部分。一份納入 47 項研究、涵蓋七個國家、超過 11,000 名參與者的統合分析發現，專業人員「怎麼協助」家庭這件事，與家長的自我效能感、家庭功能與孩子的表現都有關聯，其中影響最強的是最貼近互動當下的那些做法[5]。

第二，家長執行的效果不輸治療師執行。語言治療的統合分析（25 項研究）發現，由受過訓練的家長執行的介入，效果與治療師親自執行沒有顯著差異；同一份分析裡，團體與個別治療的效果也沒有顯著差異[6]。

第三，而且效果可以留很久。英國 PACT 試驗把 152 位 2 到 4 歲的自閉症幼兒隨機分成「家長中介的社會溝通治療」與「常規照護」兩組，並在原試驗結束後中位數 5.75 年（追蹤時平均年齡 10.5 歲）再測一次。結果整段期間的自閉症症狀嚴重度出現顯著下降（效果量 0.55，95% 信賴區間 0.14–0.91，p=0.004），孩子主動發起互動的比例也持續較高（效果量 0.33，p=0.004）[7]。

這是第一個顯示自閉症早期介入具有長期症狀改善的隨機對照試驗。但同一份研究也要誠實地講完：追蹤時語言能力的複合分數在兩組之間沒有差異（效果量 0.15，信賴區間跨過零）。也就是說，家長中介的介入改變的是互動與症狀，不是每一項都會追平。任何把早療講成「做了就會好」的說法，都應該讓您更警覺。

三張回家作業做不完，通常不是您不夠努力，是目標沒有整合。把它們帶到門診，我們先看骨骼與動作這一段有沒有結構性的阻力，再幫您把該問三邊的問題整理出來。

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一週三堂之外，剩下那幾天怎麼辦

先給一個數字感：一週三堂、每堂四十分鐘，是兩小時；一週醒著的時間大約是 112 小時。治療室裡發生的事佔不到 2%。

這不是要否定治療的價值，而是說明剩下那 98% 決定了治療能不能長成能力。前面提到的證據紅綠燈裡，「居家方案」與「環境豐富化」都被列在有效那一欄[2]——它們的共同點是：發生在家裡，由家長執行。

實務上做得起來的做法只有三個原則：

• 一次只做一件事：三張作業挑一張，這兩週就練那一項。做得到比做得多重要。
• 嵌進既有的時刻，不另外找時間：刷牙、穿鞋、吃飯、洗澡、睡前故事，這些每天一定會發生。把目標放進去，就不需要意志力。
• 回診時問一句「這禮拜在家做哪一件」：如果治療師給了五件，請他排序。一件就好。

什麼時候該喊停、換方向，或是加人

這一段是我們認為最該被寫出來、卻最少人寫的：療程也需要被檢討。

幾個值得停下來重新談的訊號：

• 設定的目標到期了，落點沒有動：兩到三個月是一個合理的檢視點。該被檢討的是療程與目標，不是孩子。
• 說不出這一堂在練什麼：如果連續幾次問「今天練什麼」都得到「就是玩一玩」，那需要一次正式的討論。
• 目標永遠停在能力層次：一直在練「基礎」，卻從來沒有一項寫成生活中的具體事件。
• 孩子開始抗拒到影響作息：動機是療效的一部分，抗拒是資訊不是任性。
• 您已經連續三週沒做回家作業：這不是家長的錯，是那份作業不符合這個家庭的現實，要換一份做得到的。

反過來，該「加人」的訊號也要認得：孩子在某一個面向明顯落後、但目前的團隊裡沒有那個職類；或是出現了與原本目標無關的新問題（例如姿勢愈來愈歪、走路開始痛、進食一直嗆到）。這時候需要的不是加強現有的課，是把對的人找進來。

看完上面五個訊號，發現自己中了兩三個？先別急著換人。把現在的目標與回家作業帶來，我們先幫您確認骨骼與動作這一段有沒有結構性的阻力——那一題確認完，方向通常就清楚了。

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骨科與復健科在這張圖裡的位置

這是嘉韻在整個早療系統裡最該被用到、也最常被跳過的一段。

原因很單純：如果孩子的動作困難有一部分來自結構，那麼再多的動作訓練都會事倍功半。足弓塌陷讓每一步都比別人費力、髖關節排列不對稱、長短腳、脊椎的側向彎曲、生長板附近的舊傷——這些不會因為多上幾堂課而改變，但它們會一直在旁邊拖住訓練的效果。

所以合理的順序是：先確認結構沒有在扯後腿，再把力氣放進訓練。這一步通常做一次就有答案，不需要長期回診（怎麼檢查、要帶什麼，見〈兒童早期療育〉裡的看診流程那一段）。

相關的單一主題另有專文：足弓與步態見〈扁平足與足外翻〉，半夜喊腳痛與骨齡見〈孩子的生長痛與骨齡〉，青少年的背部不對稱見〈脊椎側彎自我檢查〉。物理治療的成人版做法見〈個別化物理治療〉；受傷或術後把功能練回來的原則見〈骨科手術後復健〉。

在嘉義嘉韻，我們在這件事上能做什麼

講清楚界線，比講漂亮話有用。

能做的：骨科（吳政誼醫師）與復健科（顏韻珊院長）的雙專科評估，看孩子的骨骼、關節排列、步態與疼痛；骨齡 X 光院內直接拍攝與判讀；高階超音波（無輻射、可以在孩子動的時候掃，經醫師評估後健保給付、不另外收費）；物理治療師的個別化訓練。看診沒有年齡下限。

做不到的：語言治療師已加入團隊，安排方式請先透過官方 LINE 詢問；小兒職能治療正在補齊中，目前尚未提供；我們也還沒有完整的早療團隊。需要跨專業整體評估的孩子，該去的是兒童發展聯合評估中心，那一段的入口、電話與流程我們寫在上一篇。

可以幫上的：把「結構還是發展」這一題先分乾淨，讓後面的訓練不用瞎猜；以及在您帶著三張回家作業不知所措的時候，一起把該問的問題整理出來。

一個正在籌備中的新治療空間

上一篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間，以及實際會提供哪些服務，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能對外說明；在那之前，我們不會先承諾任何具體項目。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於早療團隊怎麼合作，嘉義的爸媽最常問

下面六題是門診裡最常被問到的，答案都寫在每一題的第一句。

三個治療師要不要見面開會？

理想上要，實務上多數時候不會自動發生。台灣的三個職類常分屬不同機構與時段，制度上沒有預設的整合會議。可行的替代是：您指定一個這一季的主目標，三邊都給一份，並請每一邊說明「同一個目標，我負責哪一段」。孩子若有個案管理員，整合與轉銜本來就是他的職責，可以主動要求。

一週要上幾堂才夠？

比堂數更能決定結果的，是剩下那幾天有沒有事情在發生。一週三堂約兩小時，而孩子一週醒著約 112 小時。統合分析也顯示受過訓練的家長執行的效果與治療師沒有顯著差異[6]。與其加堂數，先確定每週有一件在家做得到、也真的有做的事。

要不要一對一？團體課是不是比較沒效？

就現有證據，團體與個別治療的效果沒有顯著差異[6]。真正該問的不是形式，而是「這一堂在練的，是不是我孩子卡住的那一件事」。有些目標（例如同儕互動）在團體裡反而更容易練到。

治療師說要練「感覺統合」，我該接受嗎？

可以接受，但請他把它翻譯成一件生活中的事。目標導向與任務特定的訓練是證據支持的方向[2][3]。問一句「那對應到他生活中哪一件事」，答得出來就繼續；答不出來，那個目標值得再談一次。

做了多久還沒進步，是不是該換老師？

先換目標，再考慮換人。兩到三個月是合理的檢視點；到期就把當初寫下的目標拿出來對照，落在哪一格是看得出來的。多數「沒進步」其實是目標訂得太抽象、或訂在孩子生活用不到的地方。真的討論過還是沒有方向，才是換人的時機。

孩子同時有骨科問題和發展問題，先處理哪一個？

通常先把結構這一題確認清楚，因為它會影響訓練的效率。足弓、關節排列、長短腳、脊椎這些不會因為多上課而改變，但會一直拖住訓練的效果。確認結構通常做一次就有答案，不需要長期回診；確認完之後，訓練的方向也會更明確。

在嘉義，誰為孩子看診？

吳政誼醫師（執行長）是骨科專科醫師（專科證號 002059），另具手外科專科（00872）、骨質疏鬆症專科（383）與疼痛專科（695）資格，並持有 CIPS 國際介入性超音波疼痛認證（No.178）。孩子的骨折、生長板、關節排列與步態問題屬於他的範圍。

顏韻珊院長是復健專科醫師（專科證號 1209），成大醫學系畢業。受傷或手術之後功能怎麼一步一步練回來，屬於她的範圍。兩位醫師的完整資歷見〈醫療團隊〉，也可以分別看〈吳政誼醫師〉與〈顏韻珊院長〉。

想看實際的孩子怎麼走過一段治療，可以讀〈車禍開放性與粉碎性骨折：邱小弟的術後復健〉，或到案例分享看其他人的經過。第一次來之前想先知道要帶什麼，可以看〈第一次來嘉韻要準備什麼〉與〈治療須知〉。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落是醫學研究結論；判準、立場與做法的段落是醫師的臨床判斷，不作為療效保證。文中引用的研究多以腦性麻痺、自閉症或語言障礙族群為對象，套用到其他發展狀況時效果可能不同。孩子的個別差異很大，任何檢查與治療的必要性都應由醫師評估後決定。文中提及的新治療空間仍在籌備中，尚未提供任何醫療服務，實際內容以日後正式公告為準。

如果您正在想的是「這到底是結構還是發展」，可以從外觀開始分辨：內八、墊腳尖、W 坐姿與扁平足這四個最常被擔心的姿勢，哪些只要等、哪些該看，寫在〈W 坐姿、內八、墊腳尖、扁平足：四個姿勢，哪些要處理、哪些只要等〉。

至於「什麼時候該停止等」——里程碑表怎麼讀、六次發展篩檢什麼時候去、哪些情況不用等下一次——寫在〈「再觀察看看」要看到什麼時候？發展篩檢的六個時間點，與什麼時候該停止等〉。

團隊怎麼合作講完了，那「一堂課裡面到底在做什麼」呢？為什麼看起來像在玩、一週一次夠不夠、回家那幾分鐘為什麼重要——寫在〈孩子的復健課實際在做什麼？四十分鐘裡的四段，和回家之後更重要的那一段〉。

如果孩子的問題不是發展，而是一次跌倒——手肘腫起來要不要照 X 光、哪些情況今晚就去急診，寫在〈孩子跌倒手肘腫起來：兒童骨折跟大人哪裡不一樣〉。

三種治療裡的語言治療，一堂課的四段與課後交給家長的對話技巧，寫在〈孩子的語言治療課在做什麼〉。

同一個系列的骨科題：孩子打球扭到腳踝，跟大人不一樣的是生長板、什麼時候要照 X 光、為什麼多數不用石膏，寫在〈孩子扭到腳踝〉。

參考文獻

1. Rosenbaum P, Gorter JW. The ‘F-words’ in childhood disability: I swear this is how we should think! Child Care Health Dev. 2012;38(4):457-463. doi:10.1111/j.1365-2214.2011.01338.x
2. Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3. doi:10.1007/s11910-020-1022-z
3. Blank R, Barnett AL, Cairney J, et al. International clinical practice recommendations on the definition, diagnosis, assessment, intervention, and psychosocial aspects of developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol. 2019;61(3):242-285. doi:10.1111/dmcn.14132
4. Cusick A, Lannin NA, Lowe K. A comparison of goal attainment scaling and the Canadian Occupational Performance Measure for paediatric rehabilitation research. Pediatr Rehabil. 2006;9(2):149-157. doi:10.1080/13638490500235581
5. Dunst CJ, Trivette CM, Hamby DW. Meta-analysis of family-centered helpgiving practices research. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2007;13(4):370-378. doi:10.1002/mrdd.20176
6. Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004110. doi:10.1002/14651858.CD004110
7. Pickles A, Le Couteur A, Leadbitter K, et al. Parent-mediated social communication therapy for young children with autism (PACT): long-term follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10059):2501-2509. doi:10.1016/S0140-6736(16)31229-6