孩子突然跛腳、不肯走路：從「休息就好」到「今晚就去醫院」，骨科醫師怎麼分

「早上叫他起床，他說腳痛，走路一拐一拐的，昨天還好好的，也沒有跌倒。」

「兩歲的弟弟突然不肯站，抱起來就好，一放下去就哭，怎麼問都指不出哪裡痛。」

孩子沒有明顯受傷卻突然跛腳、不肯走路，是兒童骨科門診裡最讓家長不安的主訴之一：大部分是幾天就會自己好的小問題，但裡面藏著幾個當天就必須處理、拖幾天就可能留下後遺症的診斷。難就難在，孩子說不清楚哪裡痛、有時連痛的位置都指錯，而最常見的原因和最危險的原因，第一天看起來幾乎一樣。

這篇用 15 分鐘說清楚：孩子突然跛腳最常見的原因是什麼、跟大人哪裡不一樣；哪些訊號代表需要當天就醫、哪些情況要儘速重新評估；在診所裡我會怎麼檢查、超音波和 X 光各能看到什麼；最常見的那個原因怎麼照顧、要不要吃藥、多久會好；以及跛超過兩週沒好，為什麼需要重新完整評估、其中尤其不能漏掉哪些髖部疾病。

先講結論：最常見的是幾天就好的滑膜炎，但要先看有沒有發燒或完全不能承重

如果只能記住一句話，請記這句：孩子突然跛腳，第一件事不是猜「是不是扭到」，而是看有沒有發燒、能不能把重量放到那隻腳上。還不會走的嬰兒沒辦法用承重判斷，要看的是有沒有突然明顯少動或不動一側下肢、換尿布或輕微移動時哭痛——這些表現即使沒有發燒也要當天接受醫療評估，三個月以下直接到急診。在典型的三到八歲、沒有發燒、還能踩地、精神食慾都好的孩子，髖關節的暫時性滑膜炎是最常見的診斷，多數兩週內自己好；年齡更小或更大的孩子，優先要想的原因不一樣（第二節的表）；有發燒、或完全不能承重，其中任何一項都要當天接受醫療評估，兩者同時出現、精神差或疼痛快速惡化的孩子直接去急診，因為化膿性關節炎是拖不得的。觀察孩子願不願意自己踩地就好，不要為了測試而強迫他走、跳、蹲或扳轉髖關節。

還有三件事，先講在前面：

• 孩子說膝蓋痛，問題常在髖關節。髖關節與大腿、膝蓋周圍有部分重疊的神經支配，髖部的疾病可能形成轉移痛，讓孩子把痛感覺在大腿前側或膝蓋；孩子指著膝蓋喊痛、膝蓋卻按了不痛，髖關節就是第一個要看的地方。這是下面第二節。
• 年齡是第一條線索。一到三歲、三到十歲、十歲以上，最該提防的病各不相同；同樣是「跛腳」，我看診時腦中的清單會依年齡整個換一遍。第二節的表會把它排開。
• 「兩週」是一條線。暫時性滑膜炎絕大多數兩週內改善；超過兩週還在跛、或好了又反覆，就要重新完整評估。柏哲氏病與股骨頭生長板滑脫是特別要留意的兩種髖部疾病，但不是唯二的原因。這是第六節。

孩子沒有受傷卻突然跛腳，最常見的原因是什麼？

最常見的是髖關節的暫時性滑膜炎：關節囊裡的滑膜暫時發炎、積了一點水，部分孩子在發作前幾天曾有感冒或腸胃炎，多數孩子在兩週內自行恢復。英國一家兒童急診在半年內收集 243 個沒有受傷卻突然跛腳的孩子；以該急診的服務人口計算，這半年每千名兒童約有 1.8 人因此就診，中位年齡 4.35 歲，男孩是女孩的 1.7 倍；八成會痛、三分之一痛在髖部，四成在發病前曾有感冒之類的疾病——但目前只能說相關，還不能證明前一次感染就是滑膜炎的原因；最後的診斷有 39.5% 是暫時性滑膜炎，只有 2% 是後面會講的柏哲氏病；77% 的孩子在急診處理完就直接回家，不需要住院[1]。

瑞典一個追蹤五年的前瞻研究算出：每年大約每 500 個孩子有 1 個會發作一次，整個童年累積下來大約 3% 的孩子經歷過；發作過一次的孩子，再發作的機率是沒發作過的 20 倍[2]。它可能復發，多數孩子會完全恢復；系統性回顧整理 25 篇研究的結論是兩週追蹤時幾乎所有孩子都已經沒有症狀，復發率各研究從 0 到 26.3% 不等，長期追蹤下少數孩子仍有劇烈活動後髖痛或活動度受限、也有些後來發現原本其實是其他髖關節疾病，所以持續或反覆的症狀仍需要追蹤[3]。

典型的樣子是這樣：三到八歲的孩子，可能前幾天有感冒或腸胃炎，某天早上起床忽然一拐一拐，說大腿或膝蓋不舒服，體溫正常、精神食慾正常，抱著不動就不痛，站起來走才痛；一旦出現發燒，即使不高，也不能直接套用這個典型樣貌，要依第三節在當天接受醫療評估。經醫師排除感染等重要原因、診斷為暫時性滑膜炎之後，多數只需要休息、視情況給止痛藥，一週左右就會改善。

但「最常見」不等於「可以不用看」。滑膜炎是一個排除性的診斷：它沒有一個檢查能直接證明，醫師會依病史、理學檢查與必要的檢驗，先降低感染、骨折、發炎性疾病、血液疾病、腫瘤與其他髖部疾病的可能性，剩下的才叫滑膜炎；症狀持續或反覆時，尤其要排除柏哲氏病與股骨頭生長板滑脫。所以即使它是最常見的診斷，第一次發作仍應由醫師排除感染、骨折與其他髖關節疾病；未滿三歲的孩子即使沒有發燒，只要原因不明也建議當天或最遲隔日評估。完全不能承重時不可以等到隔日，要在當天接受醫療評估；同時有精神差、疼痛快速惡化、或輕碰、輕微移動就劇痛的，直接到急診。

兒童跛腳跟大人哪裡不一樣？年齡是第一條線索

大人走路一拐一拐，通常能明確說出哪裡痛、什麼時候開始、做了什麼；孩子不行。兒童跛行有三個和大人根本不同的地方，決定了醫師看診的順序：

第一，痛的位置常常指錯。髖關節與大腿、膝蓋周圍有部分重疊的神經支配，髖部的疾病可能形成轉移痛，所以髖關節發炎的孩子有一部分只喊膝蓋痛、大腿痛，膝蓋按起來卻完全正常。孩子指著膝蓋，我一定會把髖關節納入評估——只有孩子能耐受，而且沒有不能承重、劇痛、腿明顯外轉或其他不穩定滑脫線索時，才輕柔比較兩側髖關節的活動度；約八歲起的孩子說膝蓋或大腿痛又走路外八，更要優先檢查髖關節。

第二，孩子多半說不清楚痛在哪裡，常常只用行為表達。未滿兩歲的孩子還不能準確描述疼痛位置，有些會說「痛」或指出部位，有些只表現為不肯站、一放下就哭、改爬不走，所以不能只靠孩子能不能說出「腳痛」來判斷；大一點的孩子可能只是不肯跑、上樓梯變慢。這時候家長的觀察就是最重要的病史：什麼時候開始、哪隻腳、有沒有發燒、前幾天有沒有感冒、有沒有跌倒或被拉扯。

第三，年齡幾乎決定了診斷清單。同樣是「突然跛腳」，一歲半的孩子和十二歲的孩子，我腦中排在前面的病完全不同。這張表是我看診時實際用的順序：

年齡	最常見	不能漏掉的	典型線索
1 到 3 歲	學步兒骨折（脛骨細微的螺旋骨折）、暫時性滑膜炎	化膿性關節炎、骨髓炎、非意外傷害	不肯站、一放下就哭；輕微扭到或從矮處跳下之後不走；發燒
3 到 10 歲	暫時性滑膜炎	化膿性關節炎、骨髓炎、柏哲氏病；約 8 歲起加上股骨頭生長板滑脫；另留意幼年型關節炎與血液疾病	感冒後幾天突然跛；髖關節轉動受限；跛超過兩週或反覆
10 歲以上（生長板滑脫從約 8 歲起就可能）	運動過度使用、扭傷	股骨頭生長板滑脫（SCFE）、化膿性關節炎、骨髓炎、壓力性骨折	膝蓋或大腿痛好幾週、走路外八、髖關節內轉受限；體型偏胖是風險因子但正常體重也會發生

化膿性關節炎與骨髓炎在任何年齡都不能漏（第三節）；除此之外，三到十歲特別留意柏哲氏病，約八歲以後再加上股骨頭生長板滑脫、青春期最常見（第六節）。跛腳的孩子如果同時有夜間痛醒、體重減輕、不明瘀青或蒼白，則要提防血液疾病與腫瘤，這時候要去的是醫院的兒科[4]。還有一個容易被誤認的情況：流感之類的病毒感染後幾天，孩子兩側小腿突然疼痛、踮著腳走或不肯走，要想到急性病毒性肌炎，不要一律當成髖關節滑膜炎；出現茶色尿、尿量明顯減少或喝不下水，直接到急診。

一到三歲那一格值得多講一句。學步兒骨折是小腿脛骨的一種細微螺旋骨折，好發於剛學會走路的幼兒，原因可能只是踩空、被絆到、從沙發跳下來，家長常常想不起來有受傷。它的難處在 X 光：美國一家兒童醫院回顧 192 個符合確診或推定學步兒骨折條件的孩子，75 個（39%）第一次 X 光上根本看不到骨折線，其中 70 個在追蹤片出現骨膜長新骨的反應；所有孩子的骨折都沒有移位，包括 7 個完全沒固定的；最終有承重資料的 184 個孩子裡，98% 在四週內恢復承重[12]。所以一歲多的孩子小腿按了會痛、不肯踩，即使 X 光正常，也可能先當骨折保護，這不是醫師猜錯；同一個研究也發現例行的追蹤 X 光沒有一次改變治療，所以要不要補拍，由醫師依診斷是否確定、症狀有沒有如期改善決定，不是每個孩子都要重照。

什麼情況今晚就要去醫院？化膿性關節炎怎麼分

發燒與完全不能承重，是兩個最重要的訊號；任何一項都要當天接受醫療評估，兩個都有、或孩子精神差、疼痛快速惡化的，請直接到醫院急診，不要先等診所。化膿性關節炎是細菌跑進關節腔，膿液會在幾天內破壞關節軟骨和生長板，需要當天抽血、抽關節液，確定之後多半要手術引流加上靜脈抗生素——這些都在醫院。它和暫時性滑膜炎第一天的樣子很像：同樣是髖關節痛、跛腳、不喜歡被轉動，所以骨科用一組判斷規則來分。

波士頓兒童醫院整理 1979 到 1996 年間所有「急性髖關節疼痛」的孩子，找出四個各自獨立的預測因子：體溫曾達 38.5 度以上的發燒病史、完全不能承重、紅血球沉降速率（ESR）每小時 40 毫米以上、白血球超過 12,000。四項都有，化膿性關節炎的機率 99.6%；三項 93.1%；兩項 40.0%；只有一項 3.0%；一項都沒有，低於 0.2%[5]。同一個團隊五年後用新的病人重新驗證，四個因子仍然成立，但整體區辨力從原本的 0.96 降到 0.86——很好，但沒有一開始那麼神[6]。

後來的研究把 C 反應蛋白（CRP）加進去。費城兒童醫院前瞻收集 53 個因高度懷疑化膿性關節炎而接受髖關節抽吸的孩子，其中 48 個納入預測因子分析，發現口溫超過 38.5 度的發燒是最強的單一預測因子，其次是 CRP 超過 20 mg/L；五個因子全有，模型估算的機率 98%，四個 93%，三個 83%[7]。英國利物浦回顧 311 個超音波確認有髖關節積液的孩子，發現只要兩個變項就夠：CRP 超過 20 mg/L 加上不能承重，兩個都有，化膿性關節炎的機率 74%；兩個都沒有，低於 1%[8]。

但這些數字有一個陷阱，我要誠實講。它們都是在大型兒童醫院算出來的，那裡的病人已經被篩過一輪、化膿性關節炎的比例高。一家英國地區醫院把同一套五項規則套在自己的病人身上，那個樣本裡總共只有 5 個化膿性關節炎，模型估算五項因子全有時的機率只剩約 59.9%——這些百分比會隨就醫族群與疾病盛行率大幅改變，不能直接當成個別孩子的確診率[9]。而且這套規則裡有三項是抽血數值，家長在家根本算不出來；即使因子很少，也不能完全排除感染。所以它對家長的意義只有一個：發燒、能不能承重、精神狀況，這三件事在家就看得到，出現任何一項異常，就不該在家等分數。

整理成家長版，分三層：

第一層，當天接受醫療評估，不要等：只有發燒、但仍能承重、精神尚可的孩子；或只有完全不能承重、沒有下面其他急症警訊的孩子。發燒不論高低都算——38.5 度只是研究模型的切點，低於它不代表可以排除感染，嬰幼兒的感染甚至可能不發燒。

第二層，直接去急診，符合任何一項：

• 發燒與完全不能承重同時出現；或發燒合併畏寒、全身不舒服、精神差。
• 完全不能承重，而且輕碰或稍微移動那條腿就劇痛。
• 髖關節或膝蓋紅、腫、摸起來熱；或有肉眼可見的腫塊、肢體變形，或孩子不經按壓就反覆指出同一個固定骨點劇痛——不要為了確認而反覆按壓。
• 出現新發、原因不明、按壓不褪色的針尖樣紫紅點或大片紫斑，尤其合併發燒、精神差、腹痛或其他出血表現——不要等待，直接到急診。
• 疼痛快速加重、持續劇痛或半夜痛醒。
• 孩子精神很差、不吃不喝、看起來就是病了，和平常的小感冒不一樣。
• 合併劇烈腹痛、鼠蹊或睪丸痛腫、背痛、腿無力麻木、大小便異常——跛腳的原因不只在腿。
• 患側腳掌或腳趾突然蒼白、發紫、摸起來明顯比另一側冰冷，或新出現明顯麻木、無力、腳趾不會動——不要等門診，直接到急診；無法安全移動孩子就撥打 119。
• 還不會走的嬰兒突然明顯少動或不動一側下肢、換尿布或輕微移動時哭痛——即使沒有發燒也要當天評估，三個月以下直接到急診。

第三層，儘速回門診重新評估：已經觀察或就醫過、七天仍沒有改善的孩子——這不是急診層級，但同時出現上面任何一項急症警訊，就直接去急診。

沒有以上任何一項，也不是約八歲起新出現或明顯加劇的走路外八、沒有其他生長板滑脫的線索；孩子能舒服或只有輕微不適地走、精神與食慾正常、體溫正常，才可以在一兩天內到骨科門診評估，不必半夜衝急診。約八歲起新出現外八的孩子不適用這一層，要停止承重、當天評估；未滿三歲的孩子門檻要低，建議當天或最遲隔日就評估。

在診所，我會怎麼檢查？超音波和 X 光各能看到什麼

跛腳的孩子來到門診，我做的事情其實很固定，家長可以預期以下五步：

第一步，看他走路——但只看他自己願意走的。從候診區走進診間這幾公尺，我就在看：哪一隻腳落地的時間短、有沒有把身體往患側傾、有沒有腳尖外轉。孩子不願意站、疼痛明顯、或已經懷疑骨折或生長板滑脫的，不會要求他站、走或跑；小小孩由家長抱著，看他自己願不願意把腳放下去就好。

第二步，脫掉褲子，兩條腿全部看。跛腳的原因可以從腳底一路到髖部、骨盆、脊椎，少數甚至來自腹部、鼠蹊或睪丸；鞋子裡的小傷口、腳底的刺、小腿的瘀青、膝蓋的腫、大腿長度的差別，都要露出來才看得到。孩子指哪裡我會看哪裡，但不會只看那裡。

第三步，轉髖關節。孩子仰躺，我把兩隻腳輕輕往內、往外滾動，再把髖關節屈起來向內轉——患側向內轉的角度比另一邊小、會痛或明顯抗拒，是需要進一步評估的重要線索，但不能單靠這個動作確定或排除滑膜炎、柏哲氏病與生長板滑脫。活動度只在孩子可以耐受時輕柔地比較；劇痛、或懷疑不穩定的滑脫，立刻停止測試並維持不承重。接著逐一按壓小腿、膝蓋、大腿、腳，找有沒有一個明確的壓痛點。

第四步，超音波看髖關節有沒有積水。髖關節在很深的地方，外表看不到腫，但超音波可以直接看到關節囊裡有沒有多出來的液體、比對另一邊。院內的高階超音波（GE LOGIQ E10s）當場就能看。要誠實說的是它的極限：超音波可以看到髖關節有沒有積液；液體的回聲、滑膜或關節囊增厚等特徵有時會提高感染的疑慮，但無法單憑超音波可靠判定積液是否化膿，也不能用它單獨排除感染。沙烏地阿拉伯一個 127 名孩子的研究，用超音波影像特徵判斷化膿性髖關節炎，敏感度 86.4%、特異度 89.7%——不夠高到可以單靠它排除感染；同一個研究也發現，症狀出現超過四天才開始治療、或超音波誤判為陰性的孩子，結果明顯較差[10]。所以有積水又有發燒的孩子，我不會用超音波「排除」感染，而是直接轉醫院，由兒科與骨科綜合臨床表現、抽血與影像決定是否需要抽關節液；懷疑化膿性關節炎時，處置不能延誤。反過來也一樣：超音波沒有看到積水，也不是百分之百排除感染，尤其症狀開始不到 24 小時可能太早；疼痛、發燒或不承重持續的孩子，仍要到醫院複查超音波或安排磁振造影。

第五步，依年齡、天數和壓痛位置決定要不要照 X 光、照哪裡。典型三到七歲、發病未滿七天、沒有發燒或其他紅旗、能舒服或只有輕微不適地走路、精神食慾正常，而且完整檢查沒有局部骨頭壓痛、腫脹、變形、外傷線索、走路外八或髖內轉不對稱的第一次發作，並已安排症狀持續時七天內複評的，可以依臨床判斷先不照；任何局部骨頭的線索都要照可疑的部位——小腿有明確壓痛點的照小腿，不是照骨盆。約八歲起，跛行若合併新出現或比平常明顯加劇的外八、持續的膝蓋或大腿痛，或醫師發現髖內轉受限或兩側不對稱，就要先排除股骨頭生長板滑脫——一旦懷疑，立刻停止承重、當天照雙側骨盆 X 光或轉醫院，不能只做超音波等兩週；而且早期滑脫的 X 光也可能還沒有明顯變化，臨床線索仍高度可疑的孩子，即使第一張 X 光正常，也要維持不承重、當天由醫院小兒骨科評估，必要時安排磁振造影。正常的 X 光同樣不能排除化膿性關節炎或早期骨髓炎，發燒、疼痛或不能承重持續的孩子仍要當天重新評估。懷疑髖關節疾病的照雙側骨盆正面加側面，才看得到股骨頭的形狀和生長板的位置。跛行七天仍沒改善要重新評估；髖部症狀持續到兩週、反覆發作、或八歲以上活動度仍不對稱的，髖部 X 光一定要照。有一個例外要講清楚：懷疑不穩定的生長板滑脫的孩子，不可以把患側擺成蛙腿姿勢拍側面——不穩定的意思是已經無法行走、即使用輔具也不能承重；疼痛常很明顯，但疼痛強弱不是穩定與否的定義——，因為擺位可能加重滑脫，這種孩子由醫院用不搬動患髖的方式拍側位。院內可以直接拍攝與判讀。

抽血則要看情況。需要在幾小時內得到 ESR、CRP、白血球結果來決定要不要抽關節液的孩子，本來就該在醫院；門診遇到這樣的孩子，我會直接轉診，不會讓他先在診所抽血、隔天再看報告，那會白白浪費一天。哪一種影像看哪一種問題，寫在〈X 光、超音波、MRI 差在哪〉。

暫時性滑膜炎怎麼照顧？要吃藥嗎？多久會好？

確定是暫時性滑膜炎之後，照顧原則只有三件事：讓髖關節休息、視情況用止痛消炎藥、兩週內回診確認好了。不需要拉筋、不需要復健、不需要臥床綁腿。

要不要吃藥？澳洲墨爾本兒童醫院做過一個小型隨機試驗：36 個滑膜炎的孩子，17 個吃布洛芬、19 個吃安慰劑，吃藥的孩子症狀中位數 2 天就好，安慰劑組 4.5 天；但七天時兩組合計 36 人裡已有 30 人（83%）沒有症狀，藥物只是縮短天數，副作用只有輕微的腸胃不適[11]。研究很小，我的做法是：痛到影響走路和睡眠的孩子，依體重給幾天的止痛消炎藥；只是輕微跛、不影響活動的，可以不吃。劑量與天數由醫師依孩子的體重和狀況決定，不要自行拿大人的藥剪半。

休息的意思是不跑、不跳、不上體育課；日常走動以孩子自己願意、而且不增加疼痛或跛行為限，不必刻意練習走路，也不必抱著不放地板。多數孩子三到七天明顯改善，兩週內大多已經沒有症狀。這期間要盯的是：有沒有開始發燒、有沒有越來越不肯踩、精神有沒有變差——出現任何一項，依上一節的分層當天就醫；如果只是七天仍沒改善、但沒有急症警訊，儘速回門診重新評估。

好了之後還有一件事：請在兩週時回診一次，讓我再轉一次髖關節、確認活動度回到兩邊一樣。兩週時症狀消失、活動度恢復，代表這一次急性發作已經緩解；但接下來六個月，同一側如果再跛、再痛或活動度又受限，要立刻回診，因為柏哲氏病與生長板滑脫都可能先用滑膜炎的樣子出場——這是下一節。沒有持續或復發症狀的孩子，不需要例行反覆照 X 光。

跛超過兩週還沒好：要完整重評，尤其留意柏哲氏病與股骨頭生長板滑脫

暫時性滑膜炎兩週內幾乎都會好；超過兩週還在跛、好了又反覆、或每次都是同一側，要重新做一次完整的評估：從脊椎到足部重新檢查，再依壓痛位置、關節活動度與全身線索安排髖部或其他部位的 X 光、抽血、必要時磁振造影；柏哲氏病與股骨頭生長板滑脫要特別留意，但不是唯二的原因。系統性回顧整理的數字是：症狀持續超過一個月的孩子，日後被診斷出其他髖關節疾病的機率明顯較高；長期追蹤下來，被診斷為暫時性滑膜炎的孩子有 0 到 10% 後來證實是柏哲氏病，所以回顧建議把六個月當成警戒期[3]。瑞典那個五年研究裡，294 次滑膜炎發作中有 10 次（3.4%）在一到五個月後診斷出柏哲氏病，回頭看這 10 個孩子第一次的 X 光，只有 2 個是完全正常的，其餘已有股骨頭或關節間隙的細微變化[2]。

柏哲氏病（Legg-Calvé-Perthes 病）是股骨頭的血液供應暫時中斷，股骨頭壞死之後會經歷骨質吸收、再骨化與重塑，過程中形狀可能改變，整個病程常需數年；部分孩子會留下永久變形。多見於四到八歲的男孩，典型的樣子是不太痛的跛行，斷斷續續好幾週，孩子照樣跑跳，只是家長覺得他走路怪怪的[4][13]。一份整理 16 個國家、1.24 億人年的系統性回顧顯示，各地十五歲以下兒童的年發生率從每十萬人 0.2 到 19.1 不等，東亞研究族群最低、白人最高[14]——這不能直接推算台灣或嘉義的實際發生率；臨床上即使少見，仍不能漏，因為延誤診斷可能錯過保護股骨頭形狀的時機。早期 X 光可能是正常的，這是為什麼「兩週回診」和「反覆就照 X 光」這兩條規則值得堅持。

股骨頭生長板滑脫則是青春期重要且不能漏掉的髖部疾病（slipped capital femoral epiphysis，SCFE），從約八歲起就可能發生、少數更早、青春期最常見：股骨頭沿著生長板往後下方滑掉。系統性回顧整理的輪廓很清楚：平均發病年齡男孩 12.0 歲、女孩 11.2 歲，一半以上的孩子體重超過同齡的第 95 百分位；約 18 到 50% 會累及雙側，其中約半數到六成在初診時就已經兩邊都有；初診只有單側、日後又發生對側滑脫的孩子，對側多在最初 18 個月內發生；最令人擔心的一個數字是：穩定型的孩子在確診前，症狀平均已經持續了 4 到 5 個月[15]。美國九到十六歲的發生率大約每十萬人 10.8 人，男孩 13.35、女孩 8.07[16]。

為什麼會這麼久？這個病可能只表現為膝蓋痛或大腿痛，容易被當成生長痛或運動傷害；髖部本身不一定痛，而文獻中膝蓋或大腿遠端疼痛與較長的確診時間相關，所以遇到這類表現不能漏掉髖部檢查。線索是：還沒骨骼成熟的孩子，膝蓋或大腿痛了好幾週、走路開始外八、髖關節向內轉明顯受限；肥胖是重要的風險因子，但正常體重也會發生，不能因為不胖或未滿十歲就排除。發病年齡特別小、身材矮小、或有慢性腎臟或內分泌疾病的孩子，更要提高警覺，並由醫院評估相關原因。這個病的處理原則是一旦懷疑，立刻停止承重——用抱的、輪椅或擔架移動——直接轉醫院照 X 光、儘快手術固定，因為繼續承重可能讓滑脫加重，而一旦從「穩定」變成「不穩定」，股骨頭壞死的風險會大幅上升[17]。這一個病，我在門診看到就是當天轉診，不會排下週回診。

孩子如果是說膝蓋痛而不是跛，三種成長期膝痛怎麼分，寫在〈孩子說膝蓋痛〉；半夜喊腳痛、白天又好好的，寫在〈孩子的生長痛與骨齡〉——但請記得，典型的生長痛不會造成白天跛行；只要白天跛腳，就不能用生長痛解釋，必須另外找原因。

在嘉義嘉韻，孩子跛腳怎麼看

先把界線講清楚。嘉韻是骨科與復健科的診所，能做的是門診評估、院內 X 光與高階超音波、暫時性滑膜炎與學步兒骨折這類穩定問題的處理與追蹤；懷疑化膿性關節炎、骨髓炎、股骨頭生長板滑脫，或需要當天抽血、抽關節液、住院、手術的孩子，我們會當場直接轉診到醫院，不以做完院內檢查作為轉診的前提；若不會延誤轉診，可以先在院內拍雙側骨盆 X 光並附判讀供醫院參考。前面第三節列為急症警訊的孩子請直接去急診；只有發燒或只有完全不能承重的，仍要當天接受醫療評估；七天未改善但沒有急症警訊的，儘速回門診重新評估。

來門診的那一層，流程是這樣：

第一，先看，再在安全的前提下檢查活動度與壓痛。先觀察走路與兩條腿；孩子能耐受且沒有不穩定滑脫線索時，才輕柔比較髖關節活動度，再逐一檢查壓痛位置；懷疑不穩定滑脫的，不再被動轉動患髖，直接維持不承重並轉診。五步在第四節寫過，這一段大約十分鐘，家長會在旁邊，我會邊做邊講我在看什麼。

第二，依年齡和發現選影像。髖關節積水用院內的高階超音波當場看；要不要照 X 光依年齡、跛的天數、有沒有壓痛點決定，需要的話院內拍攝、當場判讀。約八歲起的孩子，跛行若合併新出現或明顯加劇的外八、持續的膝蓋或大腿痛、或檢查發現髖內轉受限，就立刻停止承重、當天安排轉醫院評估；X 光在不延誤轉診的前提下先照，不會等到十歲或觀察兩週。

第三，把「下一步」講清楚再讓您回家。診斷是滑膜炎的孩子，回家時會拿到三樣東西：要盯的警訊、藥怎麼吃、兩週回診的日期。診斷或推定是學步兒骨折的孩子，依疼痛與承重狀況固定保護並追蹤；第一次 X 光陰性、診斷仍不確定或症狀沒有如期改善的，再由醫師決定要不要補拍。懷疑感染或滑脫的孩子，會拿到轉診單，當天去醫院。

第四，好了之後確認活動度。兩週回診時再轉一次髖關節，兩邊一樣了，這次發作才算結束；反覆發作、或超過兩週還在跛的孩子，重新做完整評估，依位置與線索安排影像或抽血；之後六個月同側再跛、再痛就立刻回來。運動傷害、扭傷造成的跛，後續的平衡與肌力訓練由復健科接手，做法寫在〈孩子扭到腳踝〉。

嘉韻目前有骨科與復健科的門診評估、小兒物理治療（由小兒物理治療師執行）與運動訓練；語言治療師已加入團隊，安排方式請先透過官方 LINE 詢問；小兒職能治療正在補齊中，目前尚未提供。孩子如果需要的是我們還沒有提供的項目，我們會直接告訴您、把您指去該去的地方。

同一個系列裡，和「突然跛腳」最容易搞混的兩篇是〈孩子說膝蓋痛：成長期三種膝痛怎麼分〉與〈孩子的生長痛與骨齡〉；跌倒撐地之後手肘腫起來，寫在〈兒童骨折跟大人哪裡不一樣〉；走路內八、墊腳尖要不要處理，寫在〈W 坐姿、內八、墊腳尖、扁平足〉；寶寶的頭老是歪一邊，寫在〈嬰兒斜頸與頭型〉。十二篇寫給家長的文章，按年齡排在〈兒童・青少年專區〉。

一個正在籌備中的新治療空間

上一篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間，以及實際會提供哪些服務，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能對外說明；在那之前，我們不會先承諾任何具體項目。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於孩子突然跛腳，嘉義的爸媽最常問

他只說膝蓋痛，為什麼要檢查髖關節？

因為髖關節的痛會傳到大腿前側和膝蓋，孩子指的位置常常不是問題所在。髖關節發炎、股骨頭生長板滑脫的孩子，有一部分只喊膝蓋痛，膝蓋本身按了不痛、活動也正常。穩定型的生長板滑脫在文獻中確診前的症狀平均已持續 4 到 5 個月[15]，而以膝蓋或大腿遠端疼痛表現的孩子，確診時間也較長。所以孩子指著膝蓋，我們一定會把髖部納入評估；只有孩子能耐受、而且沒有不穩定滑脫線索時，才輕柔地比較活動度。已經不能承重、劇痛或腿明顯外轉的，就不再被動轉動患髖，而是立刻停止承重、安排影像與轉診。

沒有發燒，可以先在家觀察幾天嗎？

只有在典型三到七歲、發病未滿七天、沒有發燒或其他紅旗、仍能舒服或只有輕微不適地走，而且沒有明確外傷、肉眼可見的腫脹變形或走路外八時，才可以在已經安排一到兩天內門診評估的同時先觀察。局部骨頭壓痛與髖關節活動是否對稱要由醫師檢查，家長不要為了確認而反覆按壓或扳轉髖關節。未滿三歲的孩子即使沒有發燒，只要原因不明也建議當天或最遲隔日評估；約八歲起若跛行合併新出現或明顯加劇的外八，先停止承重並在當天評估，醫師檢查發現髖內轉不對稱也一樣處理。在家觀察的重點是三件事：體溫、能不能踩地、精神——只看孩子自己願不願意踩，不要強迫他走或跳來測試。出現發燒、完全不能承重或精神變差，當天就醫；沒有惡化也要依上面的時限完成已安排的門診評估，不要因為暫時好轉就自行取消；七天仍沒改善、好了又反覆或再次跛行，儘速重新評估。最常見的暫時性滑膜炎多數幾天內改善、兩週內好[3]；但它是排除性診斷，第一次還是要由醫師確認過，尤其是不會表達的小小孩。

要照 X 光嗎？會不會照太多？

不是每個跛腳的孩子第一次都要照，但有幾種情況一定要照，而且照的部位依壓痛位置決定。典型三到七歲、發病未滿七天、沒有發燒或其他紅旗、能舒服或只有輕微不適地走路、精神食慾正常，而且完整檢查沒有局部骨頭壓痛、腫脹、變形、外傷線索、走路外八或髖內轉不對稱的第一次發作，可以依臨床判斷先用超音波看積水、症狀持續時七天內複評、兩週回診確認；任何局部骨頭的線索都要照可疑部位，小腿有明確壓痛點的照小腿；約八歲起跛行合併新出現或明顯加劇的外八、或檢查發現髖內轉受限的，要先排除股骨頭生長板滑脫，當天照 X 光，不能只做超音波等兩週，而且早期滑脫的 X 光可能還沒有變化，臨床高度懷疑就要維持不承重、當天由醫院評估，必要時磁振造影；髖部症狀持續到兩週、反覆發作、八歲以上活動度不對稱、或懷疑骨折的孩子，X 光要照，懷疑髖關節疾病時骨盆要照正面加側面兩張（懷疑不穩定的生長板滑脫時，不擺蛙腿姿勢，由醫院處理）。一歲多的學步兒骨折有 39% 在第一張 X 光上看不到[12]，所以「X 光正常」不等於「沒有骨折」，需要的時候會在兩三週後再照一次確認。骨盆 X 光的劑量不高，該照的時候不要因為怕輻射而不照。

滑膜炎會復發嗎？會不會變成別的病？

會復發，各研究從 0 到 26% 不等；絕大多數不會變成別的病，但少數會被後來的診斷取代。發作過一次的孩子，再發作的機率是沒發作過的 20 倍[2]；長期追蹤下來，被診斷為滑膜炎的孩子有 0 到 10% 後來證實是柏哲氏病[3]。復發不代表一定變成其他疾病，但也不能直接當成又一次滑膜炎；每次復發都應該回診、重新檢查髖關節、依情況安排影像，而不是自己拿上次的藥吃。

需要吃止痛藥嗎？要不要復健、拉筋？

痛到影響走路和睡眠的可以依醫囑短期用止痛消炎藥；不需要復健，也不要拉筋。小型隨機試驗顯示布洛芬把症狀中位天數從 4.5 天縮短到 2 天，副作用輕微[11]，但七天時兩組合計已有 30/36（83%）的孩子沒有症狀。發炎中的髖關節被扳、被拉只會更痛，也沒有任何研究支持在急性期做這些；需要的是幾天內不跑、不跳；日常走動只以孩子自己願意、而且不增加疼痛或跛行為限。劑量請由醫師依體重決定。

青少年說膝蓋痛、走路外八，是生長痛嗎？

不能用生長痛解釋。典型的生長痛在半夜發作、白天完全正常、不會跛，也不會讓孩子走路外八。還沒骨骼成熟的孩子膝蓋或大腿痛了好幾週、走路開始外八，要先排除股骨頭生長板滑脫：它一半以上發生在體重超過同齡第 95 百分位的孩子，但正常體重也會發生；穩定型個案在確診前，症狀平均已持續 4 到 5 個月[15]，而拖延的代價是滑脫加重與股骨頭壞死的風險[17]。這種孩子先停止承重——不要再走路或上體育課，用抱的、輪椅或擔架移動——並在當天接受骨科評估與 X 光檢查；一旦懷疑股骨頭生長板滑脫，就當天轉醫院處理。

在嘉義，誰為孩子看診？

這是我們寫給家長的兒童骨科與早療系列第 12 篇，由吳政誼醫師執筆。跛腳的孩子需要的是骨科的鑑別診斷：從走路、理學檢查、超音波到 X 光，把最常見的和最不能漏的分開，並在該轉診的時候當天轉。

運動傷害之後的平衡與肌力訓練，由顏韻珊院長與物理治療團隊接手；顏院長也複閱了這篇文章的臨床內容。團隊成員與各自的專長，見〈醫療團隊〉。這篇文章引用的 17 份研究全部列在文末，每一份都附了可以點開的原始連結。

想看看別人在嘉韻的看診經過，可以到案例分享；第一次來要帶什麼，寫在〈第一次來嘉韻要準備什麼〉。門診與復健治療的時間，請看門診時間。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落是醫學研究結論；判準、立場與做法的段落是醫師的臨床判斷，不作為療效保證。文獻 5 到 9 的預測規則是在醫院族群建立與驗證的，用來輔助醫師判斷，不是家長在家計分的工具；發燒或完全不能承重的孩子，請直接就醫。文獻 11 為 36 人的小型試驗，止痛消炎藥的使用與劑量請依醫囑。文獻 12 的對象是已確認或推定學步兒骨折的孩子，不適用於其他骨折。文獻 13 為綜述。文中兩張圖的人物為電腦生成的示意影像，非本院醫師、治療師或實際病人，也不代表任何特定個案的病情或療效。文中提及的新治療空間仍在籌備中，尚未提供任何醫療服務，實際內容以日後正式公告為準。

系列第 13 篇：一歲還不會走多數只是還沒到——足月孩子從 8 個多月到將近 18 個月開始獨走都在正常範圍，比「幾個月」更重要的是對稱、張力、有沒有退步；WHO 六個里程碑的正常範圍、不爬與屁股滑行、早產怎麼算、在家怎麼幫、為什麼不用學步車，寫在〈一歲還不會走：孩子走得晚，什麼時候該擔心〉。

參考文獻

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