孩子踮腳尖走路：生理性、習慣，還是該評估的訊號

「他兩歲多開始一直踮著腳走，叫他放下來就放，一轉頭又踮起來。阿嬤說是習慣，網路說可能是自閉症或腦性麻痺。到底要不要看？」

「幼兒園老師說他跑步都踮腳，要不要買矯正鞋？要不要拉筋？」

踮腳尖走路是幼兒骨科門診最常見的主訴之一，也是最容易被兩極化的一個：一邊說「長大就好」，一邊說「可能是大病」。真相在中間：原因不明且沒有踝攣縮的孩子，許多會停止踮腳；但有些會持續，另有少數孩子帶著攣縮或神經肌肉的線索，需要先辨認出來。

這篇由我整理，團隊的小兒物理治療師協助整理實務做法，把四件事講清楚：踮腳尖走路有多常見、通常什麼時候會停；哪些孩子不是「生理性」的，該往哪裡找原因；治療的證據到哪裡——拉筋、石膏、肉毒桿菌素、手術各能做什麼；以及在家能做與不該做的事。第 3 篇〈孩子的四個姿勢〉點到過踮腳尖，這一篇把它展開。

先講結論：許多會自己停，但要先確認是「原因不明」的那一種

如果只能記住一句話，請記這句：踮腳尖走路要先排除神經肌肉與結構的原因；原因不明的那一群，許多孩子到十歲時會停止。

• 五歲半時約 2.1% 的孩子還在踮腳走。一份納入 1,436 名五歲半兒童的瑞典研究，30 名被判定為仍在踮腳走的孩子裡，男孩 20 名、女孩 10 名。這是第二節。
• 瑞典世代中，63 名曾踮腳走的孩子十歲時 50 名已停止；五歲半仍在踮的 26 名裡是 13 名。這個比例不能拿來預測仍在踮的個別孩子；早期就有腳踝攣縮的子群不該歸在「原因不明」裡。這是第二節。
• 「原因不明」是排除性診斷。腦性麻痺、周邊神經病變、肌肉疾病與跟腱短縮都可能以踮腳走呈現；神經發展疑慮可能與踮腳走並存，但不代表它造成踮腳。這是第三節。
• 治療證據：有初步證據顯示石膏與手術可改善腳踝活動度，肉毒桿菌素不會增加石膏的效果。對日常功能與參與的效益還沒被證明。這是第四節。
• 矯正鞋與自行拉筋，不是第一步。第一步是確認原因與量腳踝的活動度。這是第五節。

有多常見、什麼時候會停：瑞典世代研究的答案

先講數字。一份瑞典以五歲半兒童為對象的橫斷面盛行率研究，納入 1,436 名孩子，發現 30 名（2.1%，男孩 20 名、女孩 10 名）在這個年齡仍被判定為主動的踮腳走；這是「原因不明的踮腳尖走路」在五歲半的盛行率[1]。這個數字在第 3 篇提過，這裡要接著講的是後來發生的事。

同一個團隊在 1,401 名健康兒童的五歲半子世代中辨認出 63 名曾踮腳走的孩子，其中 37 名在五歲半前已停止；研究把五歲半仍在踮的 26 名追蹤到十歲，屆時又有 13 名停止，原來 63 名中合計 50 名（79%）已停止——所以 79% 不能用來預測仍在持續踮腳的個別孩子。這份瑞典世代也未觀察到原因不明的踮腳走造成小腿肌肉攣縮。但研究也發現兩件重要的事：第一，有一個子群的孩子早期就有腳踝的攣縮，這群孩子不該被歸為「原因不明」，作者主張「跟腱短縮」應保留為另一個獨立的診斷，其中一部分要在幼兒期就治療；第二，十歲時仍在踮腳走的孩子裡，有 4 名有神經發展的共病[2]。

這兩個結果放在一起，就是我們在門診會說的話：沒有踝攣縮、沒有疼痛或日常參與困擾的踮腳走，以觀察與追蹤為主；但「腳踝上不去」跟「有神經肌肉線索」是兩條要分開走的路。踮腳走的孩子怎麼分，寫在下一節。

不是「習慣」的那一群：醫師要先排除什麼

「原因不明的踮腳尖走路」是一個排除性診斷——意思是先把有原因的都找過一遍，找不到才叫原因不明。一份 2022 年的骨科回顧整理了評估的重點：詳細的病史與理學檢查用來釐清診斷；在沒有其他懷疑的情況下才給「原因不明」的診斷；近年的研究也顯示它有自然病程與遺傳基礎，動作分析（含肌電圖與多節段足部模型）可以協助分辨輕度腦性麻痺的孩子[3]。

門診會看的線索，用家長聽得懂的話講：

線索	可能指向	怎麼做
兩腳不對稱、一腳明顯、走路時腿僵硬或剪刀腳、早產或出生時有狀況	輕度腦性麻痺	神經學檢查，需要時轉兒童神經科與動作分析
腳踝往上扳不到中立位、小腿明顯緊、蹲不下去	跟腱短縮或已攣縮	量腳踝活動度，依程度決定石膏或其他處置
高足弓、反射減弱、遠端無力、手抖，或有周邊神經病變／明確異常步態的家族史	周邊神經的線索	轉兒童神經科，是否做神經傳導或基因檢查由專科決定
男孩、走路晚、小腿肚特別粗、蹲下站起要用手撐、容易累	肌肉疾病	儘速轉兒童神經科，抽血檢查肌肉酵素
語言、社會互動或感覺處理有其他狀況	神經發展疑慮可能與踮腳走並存，不代表它造成踮腳	平行轉兒童心智科或聯合評估中心，同時看腳踝
雙側、從開始學走時即出現，肌肉骨骼與神經學檢查未找到可解釋的原因；依指令腳跟著地只能當線索	原因不明的踮腳走	追蹤活動度、疼痛與參與；許多會停，比例不能預測個別孩子

這張表是門診分流用的整理，不是診斷工具；線索之間可能重疊，最後的判斷由醫師依檢查決定。

兩個近年的研究讓這張表更有分量。第一，周邊神經的線索：2026 年一份分析 22 名經選樣、帶有 PMP22 基因變異且持續踮腳走孩子的研究，描述了高足弓、腰椎前凸、手抖、反射減弱等表徵，45% 有語言困難，40% 有踮腳走的家族史；但研究沒有 PMP22 陰性的對照，也未系統做神經傳導與感覺檢查，不能證明變異造成踮腳或已存在周邊神經病變[4]。它能說的是：高足弓、反射減弱或遠端無力可作為轉兒童神經科的線索；是否進一步做神經傳導或基因檢查，由專科醫師決定。第二，神經發展狀況：2024 年的英國共識明確指出，自閉症或注意力不足過動症可以與原因不明的踮腳走並存，不是排除條件；踮腳走本身不能用來判斷是否為自閉症。它的意義是：看踮腳走的時候，也要問語言與互動；看語言與互動的時候，也要看腳。孩子晚說話該不該等，寫在〈孩子晚說話〉。

治療的證據到哪裡：拉筋、石膏、肉毒桿菌素、手術

這一節要誠實，因為踮腳走的治療是家長最常被推銷的地方。

整體證據品質不高。一份 2014 年的系統性回顧找到 1 篇隨機試驗與 18 篇觀察性研究，結論是：連續石膏與手術對腳踝的被動背屈角度、以及走路的動力學有初步證據顯示可改善，但沒有「正常化」；肉毒桿菌素不會增加石膏的效果；只有手術有超過一年的持續效果報告；對日常功能活動與社會參與的效益，還沒有被證明[5]。

肉毒桿菌素加石膏，不比石膏本身好。該 2014 年回顧納入的唯一一篇隨機試驗比較了「石膏」與「肉毒桿菌素加石膏」：治療前、拆石膏後三個月與十二個月，各項結果兩組都沒有差異；兩組的步態參數、腳踝被動活動度與背屈肌力在三個月與十二個月都有改善，但許多孩子仍有某種程度的踮腳走；治療結果與共存的神經心理問題無關[6]。

研究觀察到角度改善，但不能判定手術優於石膏。另一份系統性回顧納入 10 篇觀察性研究、298 名孩子（兩組基線不同）：石膏組的腳踝背屈平均增加 3.1 度（追蹤中位數三年），手術組增加 14.2 度（三點三年）；但兩組在「持續踮腳走」與併發症上沒有顯著差異，作者因為研究異質性高，無法對手術或石膏何者較佳下結論[7]。

證據不足時，專業共識提供實務基準，但不是療效證據。2024 年英國兒童物理治療與兒童骨科兩個學會用德菲法做了共識聲明，第一輪有 227 位、第二輪有 222 位參與者完成投票，最後經共識會議形成 31 條聲明，目的是在證據不足的領域提供一致的做法基準，也能拿給家長看[8]。2022 年的骨科回顧則把做法排成順序：腳踝活動度足夠的幼兒，第一步通常是安心觀察，因為許多會自己停；持續的孩子，非手術的做法以伸展與連續石膏取得活動度、再配合步態再訓練與支架；手術延長跟腱或腓腸肌能改善活動度，之後同樣需要治療與支架[3]。

把這些放在一起，我們在門診的順序是：先量腳踝、排除原因；沒有踝攣縮、沒有疼痛或日常參與困擾的孩子，以觀察與追蹤為主；有攣縮、疼痛或參與困擾的孩子，依程度與年齡討論伸展、連續石膏或轉小兒骨科評估手術。不會一開始就拉筋、也不會一開始就買鞋。

在家能做的兩件事，與不該做的三件事

能做的第一件：把「什麼時候踮」記下來。是全天都踮、還是興奮或跑步時才踮；叫他放下來能不能放；有沒有一腳比較明顯。這些觀察比「他常常踮」有用得多。

能做的第二件：成人看護下、安全防滑、無痛且不強迫腳跟落地的日常活動。蹲著玩、上下斜坡、赤腳在安全的地面走；這些不是治療，是讓腳踝有機會活動的日常。不要自行用力拉筋；是否需要伸展依症狀、角度與治療目標決定，做法由治療師示範。

不該做的第一件：未評估就自行先買矯正鞋或鞋墊。鞋具或支架有時是治療計畫的一部分，但不適合未評估就自行購買，那可能延誤真正該找的原因。矯正鞋的迷思，寫在〈內八外八〉。不該做的第二件：一直提醒或責備。原因不明的踮腳走多半是自動的動作模式，責備只會增加壓力。不該做的第三件：因為「網路上說會自己好」就不評估。許多會自己好的前提，是先排除腳踝攣縮與神經肌肉的原因。

哪些訊號該提前就醫：四層分流

看到這些	怎麼做
撥 119：首次明顯抽搐、抽搐達五分鐘或連續發作未恢復；突然一側手腳無力；呼吸費力、叫不醒或無法確保安全	直接撥 119，不要自行開車
當日急診：數小時到數天內突然開始踮腳或突然無法把腳跟放下、合併發燒或劇痛；突然無法承重	當日到醫院急診
儘速就醫，原則上數日內：原本可以腳跟著地、後來才逐漸出現踮腳；原本會的動作逐週持續或反覆退步；一腳明顯、走路腿僵硬或剪刀腳；高足弓、手抖、反射減弱或遠端無力；男孩小腿肚特別粗、蹲下站起要用手撐	兒科或兒童神經科；骨科與復健科可同步看腳踝
安排門診評估：兩歲以後持續踮腳走（共識的評估節點，不代表兩歲前一律生理性）；腳踝扳不到中立位、蹲不下去；合併語言或互動的疑慮	骨科與復健科門診量腳踝與神經學；語言或互動疑慮平行轉兒童心智科或聯合評估中心

這張表是門診分流用的整理，不是診斷工具。四層請由上往下讀，符合上一層就依上一層處理。跛行與晚走路的警訊，分別寫在〈孩子跛行〉與〈孩子晚走路〉。

在嘉義嘉韻，這件事我們能做什麼、不能做什麼

踮腳走的評估大部分在門診就能完成，我們能做的是前面兩步與追蹤。

具體來說有三件事。

第一，量腳踝、看神經學、問發展。腳踝被動背屈的角度（膝伸直與彎曲各量一次）、兩側對稱、張力與反射、步態、蹲的姿勢，加上語言與互動的簡單篩檢；這一步由骨科與復健科醫師做，吳政誼醫師負責結構與步態的判斷。

第二，該轉就轉。懷疑腦性麻痺、周邊神經病變或肌肉疾病的孩子轉兒童神經科，需要時做動作分析；懷疑自閉症或其他神經發展狀況的孩子轉兒童心智科或聯合評估中心；這些正式診斷、基因檢查、連續石膏與跟腱手術不在嘉韻做。

第三，沒有攣縮、疼痛或參與困擾的孩子追蹤；有的孩子討論伸展與後續處置。物理治療師示範伸展與安全的日常活動，約檢查點量活動度、問疼痛與參與；活動度持續受限或步態沒有改善，轉小兒骨科評估連續石膏或手術。

服務安排的部分照實說明：兒童的物理治療安排方式，請先透過官方 LINE 詢問；語言治療師已加入團隊，語言治療的安排方式同樣請先詢問；職能治療師也已加入團隊，兒童職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供。小兒物理治療一堂課在做什麼，寫在〈小兒物理治療在做什麼〉；早療系統的整體介紹寫在〈兒童早期療育〉。

二十九篇寫給家長的文章，按年齡排在〈兒童・青少年專區〉。

一個正在籌備中的新治療空間

前幾篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間與其他服務內容，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能公告；除了前面已經說明的職能治療與感覺統合治療之外，我們不會先承諾其他項目。這一段只講那個還在籌備的空間，不影響嘉韻中興路現址目前可以安排的服務。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於孩子踮腳尖走路，嘉義的爸媽最常問

踮腳走長大會好嗎？

許多會，但不能用比例預測個別孩子。瑞典世代研究中，63 名曾踮腳走的孩子十歲時 50 名已停止；五歲半仍在踮的 26 名裡，十歲時停止的是 13 名，這份世代也未觀察到攣縮[2]。沒有踝攣縮、沒有疼痛或參與困擾的孩子以觀察與追蹤為主；早期就有腳踝攣縮的孩子是另一群，要另外處理。

踮腳走是不是自閉症？

踮腳走本身不能用來判斷是否為自閉症。英國 2024 年的共識指出，自閉症或注意力不足過動症可以與原因不明的踮腳走並存，不是排除條件；看踮腳走的時候，醫師會順便問語言與互動，有疑慮就平行轉兒童心智科或聯合評估中心。

要不要拉筋？怎麼拉？

先量腳踝再說，不要自行用力拉筋。是否需要伸展依症狀、角度與治療目標決定，做法由治療師示範。石膏與手術有初步證據可改善活動度，但對日常功能的效益還沒被證明[5]。

要不要買矯正鞋？

不建議未評估就自行先買。鞋具或支架有時是治療計畫的一部分，但未評估就買可能延誤真正該找的原因；支架在治療順序裡是「取得活動度之後」用來維持的工具，不是第一步[3]。

打肉毒桿菌素有用嗎？

加在石膏之前，不會比只打石膏好。這篇隨機試驗發現兩組在三個月與十二個月的所有結果都沒有差異[6]；系統性回顧也得到同樣結論[5]。肉毒桿菌素在腦性麻痺是另一回事，那要由孩子的神經科與復健科醫師決定。

什麼情況要開刀？

通常在腳踝持續受限、非手術處置未達共同目標，或不適合非手術處置時討論。觀察性研究的系統性回顧顯示手術組腳踝背屈平均增加 14.2 度、石膏組 3.1 度，但兩組基線不同，持續踮腳走與併發症也沒有顯著差異，不能判定手術優於石膏[7]。手術後同樣需要治療與支架；這是小兒骨科的決定，不在嘉韻做。

在嘉義，誰為孩子看診？

這是我們寫給家長的兒童骨科與早療系列第 29 篇，由顏韻珊醫師執筆，團隊的小兒物理治療師協助整理實務做法。這個題目的難處在於：家長最常聽到的兩句話——「長大就好」與「可能是大病」——都對一半。

結構與步態的判斷，由吳政誼醫師負責；吳醫師也複閱了這篇文章的臨床內容。團隊成員與各自的專長，見〈醫療團隊〉。本文引用的 8 份研究全部列在文末，附原始連結。

想看看別人在嘉韻的復健經過，可以到案例分享；第一次來要帶什麼，寫在〈第一次來嘉韻要準備什麼〉。門診與復健治療的時間，請看門診時間。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落是醫學研究結論；判準、立場與做法的段落是醫師與治療師的臨床判斷，不作為療效保證。文獻 1、2 來自瑞典同一地區兒童樣本的盛行率與後續自然史研究，2.1% 是五歲半當下仍踮腳的比例，79% 是 63 名曾踮腳者的比例（五歲半仍在踮的 26 名裡十歲時停止 13 名），都不能推論到個別孩子；「未觀察到攣縮」限於該世代。文獻 3 為敘述性回顧，治療順序是作者整理的實務做法。文獻 4 為 22 名經選樣、帶有 PMP22 變異孩子的表型分析，沒有陰性對照，也未系統做神經傳導與感覺檢查，不能證明變異造成踮腳。文獻 5 只有 1 篇隨機試驗與 18 篇觀察性研究，證據品質有限。文獻 6 為單一隨機試驗。文獻 7 納入的 10 篇都是觀察性研究，角度差異不能證明何者較佳。文獻 8 為專業共識，不是證據等級的來源。文中的線索表與四層分流是本院的臨床做法，不是文獻標準。本文不提供腦性麻痺、周邊神經病變、肌肉疾病或自閉症的診斷，正式診斷請至兒童神經科、兒童心智科或兒童發展聯合評估中心；連續石膏與跟腱手術請至小兒骨科。文中共有兩張示意圖；第二張圖中的人物為電腦生成的情境插畫，非本院治療師或實際病人，也不代表任何特定個案。文中提及的職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供，目前不在嘉韻現址提供。

系列第 30 篇：四歲單腳站不到十秒不能單靠秒數判定落後——看範圍、趨勢、參與與其他領域四件事，寫在〈學齡前的平衡與協調〉。

參考文獻

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2. Engström P, Tedroff K. Idiopathic toe-walking: prevalence and natural history from birth to ten years of age. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(8):640-647. doi:10.2106/JBJS.17.00851
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7. van Bemmel AF, van de Graaf VA, van den Bekerom MP, Vergroesen DA. Outcome after conservative and operative treatment of children with idiopathic toe walking: a systematic review of literature. Musculoskelet Surg. 2014;98(2):87-93. doi:10.1007/s12306-013-0309-5
8. Gelfer Y, McNee AE, Harris JD, et al. The management of idiopathic toe walking. Bone Joint J. 2024;106-B(10):1190-1196. doi:10.1302/0301-620X.106B10.BJJ-2024-0466.R1