小兒物理治療在做什麼：從翻身、坐、爬到走，治療師怎麼看、怎麼練

「聯評報告寫粗大動作落後，建議物理治療。可是他又不是受傷，物理治療是要幫他做什麼？按摩嗎？拉筋嗎？他才十個月，會不會太小？」

「上了三個月，每次看起來都在玩。我不知道那四十分鐘到底練到什麼。」

這是小兒物理治療門診裡最常聽到的兩句話。一句在開始之前，一句在開始之後。兩句話背後是同一個缺口：沒有人把小兒物理治療到底在做什麼講清楚。

這篇由我整理，團隊的小兒物理治療師協助整理實務做法，回答四件事：小兒物理治療跟成人物理治療哪裡不一樣；第一次評估到底在看什麼；一堂課裡發生的事與背後的證據；以及哪些孩子該來、哪些訊號該先看醫師而不是直接排課。第 16 篇寫的是〈職能治療課在做什麼〉，這一篇是它的物理治療對應篇。

先講結論：小兒物理治療不是縮小版的成人復健

如果只能記住一句話，請記這句：成人物理治療常在恢復既有功能；小兒物理治療常在幫孩子建立新動作。核心不只是肌力，也是動作學習。

• 孩子學動作的單位是「一整天」，不是「一堂課」。一份觀察研究發現，學步兒的移動分散成無數短片段、路徑多變，這種大量分散的練習是學走路的自然方式。這是第二節。
• 第一次評估看的是動作的品質與策略，不只是幾個月會什麼。標準化工具對明顯非典型的動作結果有不錯的預測力，但對較輕的困難並不理想，所以追蹤變化比一次分數重要。這是第三節。
• 一份系統性回顧歸納出有效介入的三個特徵，其中之一是孩子主動做出動作。這是歸納，不是拆解成分的因果試驗。這是第五節。
• 證據誠實講：對五到十八歲的動作協調障礙與第一級腦性麻痺孩子，粗大動作介入證據品質仍低。能站得住的是「目標導向、任務特定、有足夠練習量」這一類做法。這是第六節。
• 家長不是旁觀者，是課程的一部分。一份小型隨機試驗中，以家庭為中心、含教練式指導的方案與傳統嬰兒物理治療結果相當；教練式指導與家庭賦能呈正相關，是相關不是因果。這是第七節。

小兒物理治療跟成人不一樣的三件事

第一，孩子不是「恢復」，是「第一次學會」。成人扭傷腳踝，大腦裡本來就有走路的程式，物理治療是把受傷前的能力找回來；十個月大的孩子沒有翻身、沒有坐、沒有爬過，物理治療師要幫他建立一個從來沒有過的動作策略。這就是為什麼小兒物理治療看起來像在玩——因為孩子只會為了想拿到的玩具而伸手、翻身、爬過去，不會為了「練核心」而做仰臥起坐。

第二，練習的份量遠超過一堂課能給的。一份主要在實驗室遊戲室、另含少量居家觀察的自由遊戲研究記錄十二到十九個月的學步兒，發現走路分散在無數個短短的片段裡、路徑多變；研究者的結論是，這種大量、分散、多變的練習，正是學走路的自然訓練方式[1]。這對家長的意義是：課堂用來找出、調整並實際練習合適動作；家裡則承接一週中大部分的練習機會。每小時走多少步、跌幾次的數字，以及復健課與家裡練習的關係，寫在〈復健課在做什麼〉。

第三，跌倒與錯誤是學習的一部分，不是要被消除的事。同一份研究裡，校正活動量之後，新手走路的孩子跌倒率與熟練的爬行者相近，走路之後跌倒才逐漸減少[1]。治療師的工作不是扶著孩子不讓他跌，而是把環境布置成「跌得安全、爬得起來、想再試一次」。

第一次評估在看什麼：不只是幾個月會什麼

家長最常問「他幾個月了還不會坐，正不正常」。這個問題重要，但它只是評估的起點。孩子幾個月會走才算正常、什麼時候該擔心，寫在〈孩子晚走路〉；這一節講的是治療師在里程碑之外看的四件事。

一、肌肉張力與姿勢控制。孩子抱起來是軟軟的還是硬硬的、趴著時頭能不能抬、拉坐時頭有沒有跟上來、坐著時軀幹撐不撐得住。這一項最需要治療師親手評估，也最不能從影片判斷。

二、動作的品質與策略，不只是有沒有做到。會坐，是用手撐著坐還是能騰出手玩；會爬，是對稱的手膝爬還是用屁股滑行；會走，是腳打開很寬、腳尖朝內，還是踮著腳。同一個里程碑，用不同的策略達成，接下來的發展路徑不一樣。

三、兩側對不對稱。一歲前固定只用一手、翻身只翻一邊、爬的時候一腳拖著，是需要進一步評估的訊號，不是「他比較習慣那一邊」。

四、標準化工具。治療師會用標準化的評估工具把孩子的動作放到常模裡，並且追蹤變化。以嬰兒常用的工具為例，一份挪威研究追蹤 139 名胎齡不超過 32 週的早產兒；AIMS 在校正年齡六個月與十二個月，預測二十四個月時明顯非典型動作結果的曲線下面積分別為 0.87 與 0.86。不過，二十四個月時符合這個結果的孩子只有 6 名，而且對較輕的動作困難，預測準確度並不理想[2]。這代表工具有用，但也代表它不是百分之百——單次評估是一個時間點的快照，追蹤變化比一次分數重要。早產的孩子要用矯正年齡看，這件事我們會另外寫一篇。

評估結束時，治療師應該能回答三個問題：孩子現在卡在哪一個動作策略、下一步要練哪一件事、家裡怎麼安排練習。答不出這三個問題的評估，家長可以直接問。

哪些孩子是小兒物理治療該收的，哪些要先看醫師

小兒物理治療常見的對象有五類：粗大動作發展落後的孩子；早產或出生時有狀況、需要追蹤動作發展的嬰兒；肌肉張力偏低或偏高的孩子；斜頸與頭型不對稱的嬰兒；以及腦性麻痺或高風險的孩子。斜頸與頭型怎麼處理，寫在〈嬰兒斜頸與頭型〉。

腦性麻痺高風險的孩子值得特別講，因為時間很重要。2021 年一份根據系統性回顧制定的國際臨床指引建議，對零到兩歲有腦性麻痺或高風險的孩子，早期介入應盡早開始，並以目標導向、家長參與的動作訓練為核心[3]。這不是說每個動作落後的孩子都要照這套做，而是說：當醫師判斷孩子屬於高風險，等待「再觀察看看」的成本比其他孩子高。

但有一件事要先做：先由醫師評估有沒有需要優先處理的結構或神經肌肉問題。髖關節發育不良、脊椎的問題、肌肉疾病，都可能以「動作落後」的樣子出現；若沒有急症紅旗，醫療檢查與物理治療可以同步進行，不必等所有檢查完成。在嘉韻，這一步由骨科與復健科醫師做，吳政誼醫師負責結構的判斷。哪些訊號該直接看醫師，寫在下面的分流表；孩子的四個姿勢哪些真的需要處理，寫在〈孩子的四個姿勢〉。

一堂課實際在做什麼：一堂課裡的四段

一堂課通常依序有這四段；各段的長短依孩子當天的狀態調整。

第一段，觀察與暖身。治療師讓孩子在地墊上自己動，看今天的狀態：張力有沒有變、有沒有新學會的動作、今天願不願意。這一段看起來什麼都沒做，其實是在調整今天要練什麼。

第二段，目標動作的練習。這是課的核心。治療師把玩具放在剛好搆不到的位置、把孩子擺在剛好撐得住的姿勢、在孩子快要成功的那一刻給一點點支撐再拿掉。關鍵字是「剛好」：太簡單孩子沒有學到，太難孩子放棄。孩子自己做出的每一個動作，都是一次練習；支撐可以是必要的提示，但若長時間由治療師代替孩子完成，孩子得到的主動練習就會減少。

第三段，家長說明與示範。治療結束後請家長進來，說明今天練了什麼、回家怎麼安排；需要時再請家長實際試做一次，看手放哪裡、玩具放哪裡、什麼時候該放手。這一段決定了這週剩下六天有沒有練習。

第四段，紀錄與下週的目標。今天做到什麼、下次要練什麼、家裡怎麼做。目標怎麼寫成一句話、檢查點多久看一次，寫在〈早療要做多久、怎麼知道有沒有效〉。

為什麼是這樣安排？一份 2022 年的系統性回顧整理了十項針對動作發展落後風險嬰兒的早期動作介入研究（總樣本 219 名，多為小型試驗），從這些異質的研究歸納出有效介入的三個共同特徵：對象的風險或障礙定義清楚、方案標準化且可重複，以及孩子主動做出動作[4]。這是歸納，不是拆解介入成分的因果試驗；但它與這堂課的設計方向一致：被動的按摩、被動的關節活動可以是輔助，不會是主軸。

證據到哪裡：什麼站得住、什麼還不確定

這一節要誠實。小兒物理治療的證據，跟成人骨科復健比起來，量少、品質也不齊。

對五到十八歲的動作協調障礙與第一級腦性麻痺孩子，整體證據品質仍低。一份 2016 年的統合分析納入 9 項試驗（粗大動作功能分級系統第一級腦性麻痺 2 項、動作協調障礙 7 項；納入標準為三到十八歲，實際受試者為五到十八歲，不是嬰兒），只有 2 項顯示治療效果；用最寬鬆的結果估計，效果量很大（標準化平均差 −0.8），但證據品質「非常低」；用最保守的結果估計，則沒有效果（−0.1）[5]。作者的結論是：任務導向的介入可能改善粗大動作，但這個結論受限於研究的量與品質。

在腦性麻痺族群中，多項針對特定結果的訓練型介入被列為有效。一份 2020 年的證據紅綠燈系統性回顧整理了 2012 到 2019 年的文獻，列為有效的復健介入包括目標導向訓練、任務特定訓練、跑步機訓練、居家方案、環境豐富化與行動訓練等[6]。這些做法的共同點，還是「孩子主動練、練的是目標動作、練習量夠」；但不能推論每種方法適合所有年齡與功能層級。

對嬰兒，兩份隨機試驗值得家長知道，因為它們的結果不一樣。一份澳洲的小型試驗（30 名腦性麻痺高風險嬰兒）比較目標導向、環境豐富化的方案與標準照護，十二個月大時介入組的動作分數較高，認知分數與家長滿意度也較高[7]。另一份美國的多中心試驗（112 名七到十六個月、有動作遲緩的嬰兒）則發現，把物理治療師設計的坐、伸手、解決問題的遊戲加到常規早療上，明顯遲緩組在三個月時出現認知、精細動作與問題解決的短期效益；十二個月時則仍見精細動作與伸手頻率差異。輕度遲緩組的主要動作與認知結果沒有明確額外效益，但接受性語言結果曾出現組間差異[8]。這兩份研究對象與設計不同，不能合併成一個結論；它們分別提醒：高風險嬰兒的早期目標導向介入可能有益，而額外方案的效益可能依遲緩程度而異。

還有一件事要講清楚：趴著玩（俯臥時間）與粗大動作發展的關聯，來自觀察性研究。一份 2020 年的系統性回顧納入 16 篇、4,237 名健康的零到十二個月嬰兒，發現俯臥時間與粗大動作及整體發展呈正相關，但多數研究是觀察性設計、偏差風險高，而且對象不是動作遲緩的孩子[9]。所以我們會建議趴著玩，但不會告訴您「每天趴幾分鐘就會提早會爬」。

在家怎麼練：把練習塞進生活，不是加一份回家作業

前面說過，孩子需要的練習量遠超過一堂課；但「回家每天練三十分鐘」對多數家庭是做不到的承諾。實務上可行的是把練習塞進本來就會發生的事：抱的時候換邊抱；在地墊上、孩子清醒且由照顧者全程看著時，把玩具放在需要轉身或移動才能取得的位置。目標不是多一段練習時間，是讓一天裡本來就有的幾十次互動，每一次都多一點點動作。

家長在這件事上的角色，有研究可以參考。一份荷蘭的隨機試驗比較以家庭為中心、由治療師擔任教練的方案與傳統嬰兒物理治療，對象是腦性麻痺極高風險的嬰兒；一年後兩組的家庭結果與嬰兒功能結果相當，但方案中的「照顧者教練式指導」與家庭賦能呈正相關[10]。這份樣本不大的研究（43 名嬰兒）沒有證明以家庭為中心的方案優於傳統嬰兒物理治療，也不能證明家長可以取代治療師——兩組都是由物理治療師提供一年的介入。它提供的是較保守的線索：教練式指導與家庭賦能呈正相關，值得放進治療設計，但不是因果結論。這正是第三段家長說明與示範存在的理由。

要練多久？沒有一個適用所有孩子的數字。我們的做法是：每一個目標動作訂一句話的目標、約一個檢查點；家裡的練習以「做得到」為準，做不到的份量就不要寫進計畫裡。孩子在家怎麼觀察、記什麼，寫在〈日常自理的發展順序〉。

哪些訊號該先看醫師，不是直接排課：四層分流

物理治療處理的是動作的學習；下面這些情況，要先由醫師找原因。

看到這些	怎麼做
撥 119：突然一側手腳不動或無力；首次明顯抽搐、抽搐達五分鐘或連續發作未恢復；呼吸異常、叫不醒或無法確保安全	直接撥 119，不要自行開車
當日急診：數小時到數天內突然失去原本會的動作；短暫失去意識後已恢復；頭圍明顯跨越生長曲線且合併嘔吐、囟門膨出或嗜睡；頭部外傷後反覆嘔吐，或比平常嗜睡但仍可叫醒並正常回應（若叫不醒、呼吸異常或再次抽搐，改撥 119）	當日到醫院急診
儘快就醫，最遲一到兩週內：不是突然發生，但原本會的動作逐週持續或反覆退步（儘快就醫，不等待兩週屆滿）；一歲前固定只用一手、翻身只翻一邊；四個月後仍持續握拳、身體明顯僵硬或明顯無力；重複正確測量後，頭圍明顯跨越原本的生長曲線；孩子（尤其男孩）走路晚且小腿肚特別粗、蹲下站起要用手撐	兒科或兒童神經科門診，同時通報
安排評估與物理治療：已由醫師評估、沒有上述紅旗的粗大動作落後、早產追蹤、斜頸，或輕度低張力	由醫師評估後，物理治療評估可與檢查同步進行

這張表是門診分流用的整理，不是診斷工具。四層請由上往下讀，符合上一層就依上一層處理。跛行與晚走路的警訊，分別寫在〈孩子跛行〉與〈孩子晚走路〉；在嘉義怎麼通報與申請補助，寫在〈嘉義的早療資源怎麼申請〉。

在嘉義嘉韻，這件事我們能做什麼、不能做什麼

我們能做的是這條路的前半段與練習的部分，不是全部。

具體來說有三件事。

第一，先由醫師評估，沒有急症紅旗時檢查與治療同步進行。髖關節、脊椎、腳的結構問題由骨科與復健科醫師先看；有紅旗訊號的孩子依分流層級安排急救、急診或門診，不會先開始做我們手上剛好有的訓練。

第二，物理治療師的評估與目標設定。看張力、姿勢控制、動作策略與兩側對稱，用標準化工具把孩子放到常模裡，然後跟家長一起把目標寫成一句話、約檢查點。正式的發展遲緩診斷與綜合報告書不在嘉韻開立，需要跨專業整體評估的孩子，我們轉到兒童發展聯合評估中心。

第三，把練習交到家長手上。每堂課結束時向家長說明與示範，家裡的練習以做得到為準；連續兩個檢查點沒有進步，我們不會自動加課，會先重新評估目標、方法與總練習量。

服務安排的部分照實說明：兒童的物理治療安排方式，請先透過官方 LINE 詢問；語言治療師已加入團隊，語言治療的安排方式同樣請先詢問；職能治療師也已加入團隊，兒童職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供。物理治療與職能治療怎麼分工、三個職類怎麼合作，寫在〈早療團隊怎麼合作〉；早療系統的整體介紹寫在〈兒童早期療育〉。

二十五篇寫給家長的文章，按年齡排在〈兒童・青少年專區〉。

一個正在籌備中的新治療空間

前幾篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間與其他服務內容，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能公告；除了前面已經說明的職能治療與感覺統合治療之外，我們不會先承諾其他項目。這一段只講那個還在籌備的空間，不影響嘉韻中興路現址目前可以安排的服務。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於小兒物理治療，嘉義的爸媽最常問

小兒物理治療跟按摩、推拿有什麼不一樣？

按摩是別人對孩子做，物理治療是孩子自己做出動作。一份系統性回顧從十項研究歸納的有效介入特徵裡，「孩子主動做出動作」是其中之一[4]。治療師可以用手給一點支撐或引導，但目的是讓孩子在下一次不需要那隻手。整堂課都是被動操作的，家長可以問治療師為什麼。

他每次上課都在哭、都不配合，這樣有用嗎？

哭不一定代表沒有練到，但持續整堂哭表示難度或情境要調整。孩子只會為了想要的東西而動，所以治療師會先找他想要的玩具、他喜歡的姿勢、他撐得住的難度。連續幾次都是整堂哭，請直接跟治療師討論調整方式，不要硬撐。

一週一次夠嗎？要不要多排幾堂？

課堂次數只是總練習量的一部分，還要一起看家裡能落實的練習。學步兒在自由遊戲觀察中的移動分散成無數短片段[1]，任何堂數都無法提供這種量。多排課有沒有幫助，要看孩子的程度：一份多中心試驗發現額外的物理治療遊戲方案對動作遲緩明顯的嬰兒有短期效益，對輕度遲緩嬰兒的主要動作與認知結果沒有明確額外效益[8]。是否加課，要一起看孩子的程度、目標、目前進步、現有總練習量與家庭可執行性；可能加強、維持、減量或改方法，不以「家裡有沒有做到」單獨決定。

在家要練多久？

沒有適用所有孩子的固定時間，可行比份量重要。把練習放進孩子清醒、在地墊上且由照顧者全程看顧的遊戲時間，比另外排一段三十分鐘更容易做到。趴著玩與粗大動作發展有正相關，但那是觀察性研究，不能換算成「每天趴幾分鐘」[9]。

早產兒什麼時候該開始物理治療？

依醫師與治療師的評估，不是依「出生幾週」一刀切。早產的孩子動作發展要用矯正年齡看，追蹤的頻率依風險而定；對腦性麻痺高風險的嬰兒，國際指引建議早期介入應盡早開始[3]。矯正年齡怎麼算、追蹤到幾歲，我們會另外寫一篇。

物理治療跟職能治療怎麼分？兩個都要上嗎？

物理治療主要處理粗大動作與姿勢，職能治療主要處理精細動作、日常活動與參與。翻身、坐、爬、走、平衡是物理治療；抓握、吃飯、穿衣、寫字、感覺處理是職能治療；重疊的地方兩邊會分工。要不要兩個都上，看評估後的目標，不看「別人都上兩個」。職能治療課在做什麼，寫在〈職能治療課在做什麼〉。

在嘉義，誰為孩子看診？

這是我們寫給家長的兒童骨科與早療系列第 25 篇，由顏韻珊醫師執筆，團隊的小兒物理治療師協助整理實務做法。這個題目的難處在於：小兒物理治療看起來像在玩，家長看不出裡面的設計；我們把設計攤開來講。

涉及骨骼、肌肉與動作結構的問題，由吳政誼醫師評估；吳醫師也複閱了這篇文章的臨床內容。團隊成員與各自的專長，見〈醫療團隊〉。本文引用的 10 份研究全部列在文末，附原始連結。

想看看別人在嘉韻的復健經過，可以到案例分享；第一次來要帶什麼，寫在〈第一次來嘉韻要準備什麼〉。門診與復健治療的時間，請看門診時間。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落是醫學研究結論；判準、立場與做法的段落是醫師與治療師的臨床判斷，不作為療效保證。文獻 1 主要觀察發展正常嬰幼兒在實驗室遊戲室的自由活動，另含少量居家觀察與熟練爬行者的比較，不能套用到動作發展落後的孩子，也不是練習量的處方。文獻 2 為 139 名早產兒的樣本，二十四個月時非典型結果只有 6 名，預測力數字不能推論到足月兒或較輕的困難。文獻 3 為針對腦性麻痺或高風險兒童的指引，不適用於所有動作落後的孩子。文獻 4 只納入 10 篇研究，作者明言仍需更多高品質研究。文獻 5 僅 9 項試驗，納入標準為三到十八歲，實際受試者為五到十八歲；研究只納入動作協調障礙與粗大動作功能分級系統第一級腦性麻痺，證據品質非常低到低，效果量依取用的結果而異，不能外推到嬰幼兒、其他診斷或其他功能層級，也不能當成療效估計。文獻 6 的對象是腦性麻痺，列為有效的介入不能直接外推到其他診斷。文獻 7 為 30 人的小型試驗；文獻 8 的效益只見於動作遲緩明顯的嬰兒且多為短期；文獻 9 的對象是健康嬰兒，多為觀察性研究，關聯不等於因果，不能當成動作遲緩兒的療效證據。文獻 10 為 43 名嬰兒的小型試驗，兩組結果相當，教練式指導與賦能的關係是相關不是因果。文中「四段」的課程結構與四層分流是本院的臨床做法，不是文獻標準。本文不提供發展遲緩、腦性麻痺或神經肌肉疾病的診斷，正式評估請至兒童發展聯合評估中心或兒童神經科。文中兩張圖的人物為電腦生成的示意影像，非本院治療師或實際病人，也不代表任何特定個案。文中提及的職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供，目前不在嘉韻現址提供。

系列第 26 篇：孩子軟軟的、抱起來像布偶——「軟」不等於「沒力」，怎麼分辨、什麼時候該找原因、物理治療能做什麼，寫在〈孩子軟軟的：低張力什麼時候該評估〉。

系列第 27 篇：早產兒的里程碑要用矯正年齡算、追蹤要追到幾歲、每次看什麼，寫在〈早產兒的矯正年齡與物理治療追蹤〉。

系列第 28 篇：GMFCS 五級分級是什麼意思、群體動作曲線怎麼讀、物理治療在練什麼，以及不痛也要做的髖關節監測，寫在〈腦性麻痺的物理治療與 GMFCS 分級〉。

系列第 29 篇：踮腳尖走路許多會自己停，但要先排除腳踝攣縮與神經肌肉的原因——門診看的六組線索與治療證據，寫在〈孩子踮腳尖走路〉。

系列第 30 篇：四歲單腳站不到十秒不能單靠秒數判定落後——看範圍、趨勢、參與與其他領域四件事，寫在〈學齡前的平衡與協調〉。

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