孩子上學前哭著不放手：分離焦慮與入園適應，什麼時候只是適應期

「開學第三週了，每天早上還是抱著我的腿哭。老師說進去五分鐘就好了，可是我看著他哭，整個上午都在想這件事。」

「他晚上開始說肚子痛，週日晚上特別嚴重，週末就好好的。這是裝的嗎？」

分開時會哭，是這個年紀常見的反應之一，不是壞習慣，也不是被寵壞；但也不能據此判斷孩子是否準備好、是否退步，或依附是否安全。這篇要講的是三件事，也是您在門診最常問的三件事：哪些反應在適應期內是預期中的、哪些訊號已經超過適應期、以及在家與在園可以怎麼做。如果孩子同時有聽不清楚或講話慢的情形，先看〈中耳積水與聽力〉。兒童情緒與焦慮疾患的診斷與心理治療不在嘉韻，需要時我們協助轉介兒童心智科。

先講結論：分開會哭不是問題，要看強度、時間與影響

入園初期的哭與抗拒，常見於適應期，本身不能用來判斷孩子適應得好不好。判斷的依據不是哭不哭，而是強度、持續多久，以及有沒有影響到生活。研究上，剛入托的幼兒在與照顧者分開後確實會出現生理壓力反應的上升[1]；在該統合分析中，入園後間隔較久再評估，以及機構式托育照顧者對團體的敏感回應，都與較可能測得安全依附相關[2]。

• 分離焦慮是發展中的正常現象，但也有一個會造成明顯損害的版本叫分離焦慮症（這是第二節與第四節）。
• 在一個 70 名、十五個月大幼兒的樣本裡，入園頭幾天的生理壓力反應會升高（這是第二節與第三節）。
• 持續四週以上且影響吃睡、上學或人際，已超過適合只在家觀察的範圍，應安排專業評估（這是第四節）。
• 相較等候名單或未治療，認知行為治療有中等品質的緩解證據；與一般照護相比，主要焦慮診斷未顯示明確差異、但所有焦慮診斷有可能改善；與注意力控制組相比，低品質證據顯示可能提高緩解率；與指定替代治療相比資料有限，學齡前資料仍很少（這是第五節）。
• 七歲及以下的普遍焦慮篩檢還證據不足，但那不等於有症狀時不用評估（這是第五節）。
• 在家先做三件事、先不要做兩件事（這是第六節）；哪些訊號不能只是再等等，看第七節的六層分流。

分離時會不安：單憑哭泣不能判斷依附品質

孩子在依附關係發展之後，可能出現與特定的人分開時的不安，通常在一歲前後開始明顯，之後隨著語言與時間概念成熟而慢慢減少。但這種反應本身不能用來判斷依附品質。單憑分離時會哭，不能判定孩子退步，也不能判斷依附是否安全。

要注意的是「正常」不等於「不辛苦」。一份針對 70 名十五個月大幼兒的研究，在他們剛開始上托育時測量唾液皮質醇：在母親離開之後的六十分鐘內，皮質醇上升到比在家高出 75% 到 100% 的程度[1]。這是壓力的生理指標，不等於傷害，也不能拿來判斷某一個孩子；它說明的是——對這個年紀的孩子來說，分離本身就是一件耗力氣的事。

同一份研究還有一個對家長有用的觀察：在這個小樣本裡，安全依附的孩子在有母親陪同的適應階段皮質醇明顯較低，而在母親開始離開的階段反而哭鬧較多[1]。因此不能單憑哭的多少判斷依附是否安全，或適應是否成功。

入園的頭幾週：適應是需要時間的，不是一天的事

孩子與新照顧者建立關係需要時間。一份納入 40 份研究、2,867 名平均 29.6 個月幼兒的統合分析顯示：入園後間隔較久再評估時，比較可能測得安全依附；在機構式的托育裡，與安全依附相關的是照顧者對整個團體的敏感回應，而不是對單一孩子的敏感度[2]。這是相關性結果，並未證明先與某一位老師建立連結就能改善入園適應。

這兩件事放在一起，給家長的意思很直接：適應期要用「週」來看，不是用「天」。前述 70 名幼兒的研究也觀察到，母親花較多天陪孩子適應時，依附關係維持安全或轉為安全[1]。這是相關性的觀察，不是保證陪越久越好；實務上要和園方一起看孩子的狀況決定。

要提醒的是，這些研究做在不同國家的托育制度裡，台灣的班級人數、師生比與入園安排都不同，不能直接把天數搬過來用。

什麼時候不只是適應期：分離焦慮症的界線在哪

臨床診斷看的重點包括：對分離出現與年齡不相稱的過度恐懼或焦慮，在兒童與青少年身上持續至少四週，並造成明顯困擾或功能損害。正式診斷還需要符合多項症狀，並排除其他醫療、發展、學習與精神健康的原因。這不是完整的診斷條文，也不能讓家長自行對照確診。另外要先講清楚：四週是診斷準則的持續時間要求，不是要家長先自己等滿四週；功能已經明顯受影響時，就可以安排評估。這裡真正的重點是最後那一句：有沒有影響到上學、吃飯、睡覺與人際。

它不罕見，但也沒有想像中那麼普遍。一份涵蓋 18 國、38,993 名成人的跨國回溯調查顯示，分離焦慮症的終生盛行率平均 4.8%，十二個月盛行率 1.0%；值得注意的是有 43.1% 的初發回報在十八歲以上[3]。這是成人的回溯調查，不能當成學齡前兒童的盛行率。兒童與青少年任何焦慮症的合併盛行率，統合分析為 6.5%（95% 信賴區間 4.7 到 9.1），而且研究之間差距很大，是否要求功能損害會明顯改變估計值[4]。這些是群體比例，不能預測您的孩子。

另外兩件事值得知道，但都不該被讀成宿命。學齡前的情緒行為診斷有一定的延續性：在一個 462 名社區兒童的追蹤裡，三歲符合任一診斷的孩子，六歲再符合任一診斷的勝算約為其他孩子的 4.74 倍（95% 信賴區間 3.04 到 7.43）；換個說法，三歲有診斷的 127 名孩子裡，六歲再符合診斷的是 50.4%（64 名）[5]。勝算比是群體層次的統計量，不等於某個孩子的機率變成 4.74 倍。長期追蹤研究也顯示，兒童期的分離焦慮是使焦慮盛行率曲線呈 U 型的來源之一，而兒童期焦慮症與成年早期至少一個功能面向較差有關聯[6]。這些是群體層次的關聯，不是個別孩子的預測，也不表示早期的困難不會改變。它們真正的用處是：持續四週以上又影響生活的焦慮，值得處理，不必等他長大再說。

治療的證據到哪裡，以及為什麼不建議在這個年紀急著貼標籤

兒童與青少年焦慮最常被研究的是認知行為治療。Cochrane 回顧納入 87 份隨機對照試驗、5,964 名參與者：相較於等候名單或未治療，認知行為治療後主要焦慮診斷的緩解率為 49.4%，對照組為 17.8%（勝算比 5.45，95% 信賴區間 3.90 到 7.60，中等品質證據）[7]。

但同一份回顧也很誠實，不同的比較對象結果並不一樣：與一般照護相比，主要焦慮診斷未顯示明確差異，但所有焦慮診斷有可能改善；與注意力控制組相比，低品質證據顯示可能提高緩解率；與指定的替代治療相比資料有限。而且各研究幾乎沒有系統性監測不良事件[7]。更重要的是，這些試驗的樣本以學齡與青少年為主，學齡前的資料很少。

另一個提醒來自篩檢建議：美國預防服務工作小組對 8 到 18 歲建議篩檢焦慮，但對 7 歲及以下明確表示證據不足、無法評估利弊[8]。要讀對這一句：它談的是對沒有明顯症狀的孩子做普遍篩檢，不是說已經有症狀時不用評估，也不表示量表沒有用途。量表可以幫忙整理資訊，但不能單獨確診，也不能取代專業評估；家長與老師記下情境、持續多久、影響了什麼、怎麼結束，仍然是評估時最重要的資料。

在家可以怎麼做：三件事，兩件不要做

如果孩子出現第七節表中需要就醫的訊號，家裡的調整不是重點，請先就醫。沒有那些訊號時，以下是本院給家長的衛教做法，不是文獻驗證過的治療方案。

第一，把道別變成固定而簡短的儀式。同一句話、同一個動作、同一個位置，抱一下就走。說了要走就走，不要來回折返；反覆折返可能讓道別的訊號變得不一致。離開前明確說「我會在點心時間之後來接你」，用孩子聽得懂的時間錨點，不要說「一下下」。

第二，把資訊給老師，不要只給安慰。把孩子怎麼被安撫得下來、喜歡什麼、怕什麼寫成三行給老師。研究顯示在機構式托育裡，照顧者對整個團體的敏感回應與孩子的安全依附相關[2]。把安撫方式寫給老師是本院為了方便交接的衛教建議，那份研究不能證明這樣做會改善入園適應或依附。

第三，在家練習「短暫分開又回來」。從幾分鐘開始，明確說走、準時回來。目的不是訓練他不哭，是讓他累積「我走了會回來」的經驗；您不需要一次拉長到整個上午。

不要做的第一件：偷偷離開。本院通常不建議這樣做，因為它可能降低道別的可預測性，讓部分孩子之後更警戒。

不要做的第二件：用嚇的或用羞辱的方式。「再哭警察就來了」「羞羞臉，只有你在哭」會把恐懼加上去，不會把恐懼拿掉。這兩點是本院的衛教立場，不是上述文獻直接驗證的結果。

哪些訊號不該只是「再等等」：六層分流

各列可能重疊；請由上往下讀，同時符合多列時，採最上方的處置。這張表是門診分流用的整理，不是診斷工具。

看到這些	怎麼做
孩子正要或正在傷害自己或他人；已有明確的死亡意圖、計畫或可取得的手段；曾經吞藥、勒頸、割傷或做出其他自傷行為；近期有過自殺嘗試，或出現嚴重激動、混亂；無法移除危險物、無法持續看顧或無法安全送醫；持續意識不清、叫不醒；抽搐超過五分鐘或接連抽搐未恢復	立即撥 119。在安全前提下留在孩子身邊，不要獨留他一人
孩子出現任何想死、想傷害自己或自傷的表達，即使他否認有計畫；首次明顯抽搐已停止且意識恢復	當日至急診接受專業評估。先移除藥物與危險物品，全程由成人陪同、不要獨留孩子；沒有完整計畫不等於安全，情況升高或無法安全送醫立即改撥 119
因為抗拒上學而整天不吃不喝，並出現脫水徵象，例如八小時沒排尿、無淚、口乾或嗜睡（不需要同時出現）；突然出現的發展退步，原本會的能力不見了	當日儘速就醫：先看小兒科，不適合先在家調整作息觀察
反覆腹痛、頭痛或嘔吐並影響生活；睡眠明顯變差或夜間頻繁驚醒；體重下降；上學前才出現、假日就沒有的身體症狀但從未由醫師看過	數日內就醫：先由小兒科評估身體原因，不要一開始就當成情緒問題。但出現下列任一項就不適用數日內：疼痛劇烈或快速惡化、持續嘔吐喝不下、吐血或吐出綠色膽汁、呼吸困難、意識或神經功能改變，應當日至急診或撥 119。若同時符合下一列的條件，可同步安排兒童心智科評估，不必等前一項處理完成
分離時的過度恐懼持續至少四週，且已明顯影響上學、吃飯、睡覺或人際；完全拒絕進教室；離開主要照顧者就無法參與任何活動	安排門診：兒童心智科或兒童青少年精神科評估；合併發展疑慮時，由兒童發展聯合評估中心進行整體評估
入園頭幾週會哭，但進教室後能被老師安撫下來、能參與活動、回家後恢復；生活功能大致維持，而且不符合上面任何一列	追蹤觀察：做第六節的三件事，兩到四週後再看一次。追蹤觀察不等於已經排除分離焦慮症；只要情況變差、出現新的訊號，或您無法安全判斷，就應提前就醫

「四週」來自診斷準則對兒童的持續時間要求，不是要家長先自己等滿四週。孩子已經明顯影響到生活時，就可以安排評估。表中的「兩到四週後再看一次」是本文給家長整理資訊的實務切點，不是文獻訂出的門檻，也不是嘉韻的情緒評估或追蹤方案。

在嘉義嘉韻，這件事我們能做什麼、不能做什麼

嘉韻不提供兒童情緒或焦慮疾患的評估與診斷，也不提供心理治療。需要的孩子，我們會請您帶到兒童心智科或兒童青少年精神科；合併發展疑慮時，由兒童發展聯合評估中心進行整體評估。

以下三項是本院流程，不是文獻標準。具體來說有三件事。

第一，先看有沒有身體上的原因被當成了鬧脾氣。孩子若是因為動作、疼痛或其他身體問題到本院看診，我們會確認有沒有應優先轉至其他專科的訊號，例如反覆腹痛頭痛、睡眠明顯變差、體重下降，以及第七節表中的警訊。這是動作與功能門診的安全分流，不是情緒評估。

第二，把「在幼兒園會遇到困難」的動作因素看清楚。跑跳跟不上、上下樓梯要人牽、拿不好湯匙與蠟筆的孩子，在團體裡更容易退到旁邊。這些屬於物理治療與職能治療的評估範圍，寫在〈學齡前的平衡與協調〉與〈日常自理的發展順序〉；孩子如果同時被說坐不住、不專心，另外寫在〈ADHD 是怎麼診斷出來的〉。這不等於情緒或焦慮的評估。

第三，把紀錄整理成看得懂的東西交給下一位醫師。本院只能就實際完成、且屬本院服務範圍的動作與功能評估提供摘要；不開立焦慮相關的診斷，也不取代兒童發展聯合評估中心的正式發展遲緩診斷與綜合報告書，需要的孩子我們協助轉介。

服務安排的部分照實說明：小兒物理治療師與語言治療師都已加入團隊；職能治療師也已加入團隊，兒童職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供。兒童治療的預約與安排方式，須待主管機關檢查通過後才會公布。三種治療怎麼分工，寫在〈早療團隊怎麼合作〉；三種治療各自在做什麼，寫在〈兒童早期療育〉。

四十一篇寫給家長的文章，按年齡排在〈兒童・青少年專區〉；第一次來評估會經歷什麼，寫在〈第一次帶孩子來評估會經歷什麼〉；嘉義的早療資源怎麼申請，寫在〈嘉義早療資源怎麼申請〉。

一個正在籌備中的新治療空間

前幾篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間與其他服務內容，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能公告；除了前面已經說明的職能治療與感覺統合治療之外，我們不會先承諾其他項目。這一段只講那個還在籌備的空間，不影響嘉韻中興路現址目前可以安排的服務。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於孩子分離焦慮與入園適應，嘉義的爸媽最常問

每天早上都哭，要哭到什麼時候才算不正常？

看的不是哭多久，是進教室之後能不能被安撫下來、能不能參與活動。臨床上的分離焦慮症要求過度恐懼在兒童身上持續至少四週，並造成明顯困擾或功能損害。如果孩子哭五到十分鐘之後可以加入活動、回家後恢復，可能仍較符合適應期的表現；如果整天無法參與、吃睡受影響，或已經完全拒絕進教室，那就值得安排評估。追蹤觀察不等於已經排除分離焦慮症。

老師說偷偷走比較快，這樣好嗎？

本院通常不建議偷偷走。當下確實比較快，但它可能降低道別的可預測性，讓部分孩子之後更警戒。固定而簡短的道別、說了就走、準時回來，是本院較建議的作法。這是本院的衛教立場，不是文獻直接驗證的結果。

他一到學校就說肚子痛，週末都好好的，是裝的嗎？

不要先當成裝的，也不要先當成情緒問題。焦慮確實常以身體症狀表現，但反覆腹痛、頭痛或嘔吐仍應先由小兒科看過，排除身體原因。請依第七節分流處理：反覆且影響生活的身體症狀屬於數日內就醫，若同時已符合安排門診的條件，可以同步安排。

這麼小就帶去看兒童心智科，會不會太早被貼標籤？

評估不等於診斷，診斷也不等於一輩子的標籤。值得知道的是，分離焦慮症並不是只發生在小孩身上：一份 18 國、38,993 名成人的回溯調查裡，有 43.1% 的初發回報在十八歲以上，十二個月盛行率為 1.0%[3]（這是成人資料，不是學齡前的盛行率）。而學齡前的情緒行為困難有一定延續性：三歲有診斷者六歲再符合診斷的勝算約為其他孩子的 4.74 倍，三歲有診斷的 127 名孩子裡有 50.4% 在六歲再符合診斷[5]——這是群體層次的勝算比，不是個別孩子的機率。持續四週以上又影響生活時，讓專業看一次，比您自己猜有用。

有沒有什麼課程或訓練可以「治好」分離焦慮？

認知行為治療是研究較多的治療之一，但資料主要來自學齡與青少年。Cochrane 回顧顯示，相較等候名單或未治療，短期內主要焦慮診斷的緩解率為 49.4% 對 17.8%（中等品質證據）；與一般照護相比，主要焦慮診斷未顯示明確差異、但所有焦慮診斷有可能改善；與注意力控制組相比，低品質證據顯示可能提高緩解率；與指定替代治療相比資料有限[7]。嘉韻不提供心理治療，也不提供焦慮的評估與診斷。看到宣稱可以「根治分離焦慮」的課程，請先問它的證據是什麼。

要不要先做個量表看看？

量表可以幫忙整理資訊，但不能單獨確診。美國預防服務工作小組對 8 到 18 歲建議篩檢焦慮，對 7 歲及以下表示證據不足、無法評估利弊[8]。那是針對沒有明顯症狀者的普遍篩檢，不是說已經有症狀時不用評估。家長與老師實際記下來的觀察——什麼情境、持續多久、影響了什麼、怎麼結束——仍是評估時最重要的資料。

在嘉義，誰為孩子看診？

這是我們寫給家長的兒童骨科與早療系列第 41 篇，由顏韻珊醫師執筆，團隊的物理治療師與職能治療師協助整理實務做法。這個題目的難處在於：要同時說清楚「哭是正常的」與「有一種版本需要處理」，兩句話都不能少。

兒童情緒與焦慮疾患的診斷與治療由兒童心智科或兒童青少年精神科負責，本院醫師負責動作發展與轉介的判斷；吳政誼醫師複閱了這篇文章的臨床內容。團隊成員與各自的專長，見〈醫療團隊〉。本文引用的 8 份文獻全部列在文末，附原始連結。

想看看別人在嘉韻的復健經過，可以到案例分享；第一次來要帶什麼，寫在〈第一次來嘉韻要準備什麼〉；發展篩檢的六個時間點，寫在〈發展篩檢什麼時候做〉。門診與復健治療的時間，請看門診時間。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落是醫學研究結論；判準、立場與做法的段落是醫師與治療師的臨床判斷，不作為療效保證。文獻 1 為70 名 15 個月大幼兒的縱貫觀察，比較在家、母親陪同適應期與前九天分離期；唾液皮質醇在母親離開後六十分鐘內升到比在家高 75% 到 100%，安全依附的孩子在適應期皮質醇較低、分離期哭鬧較多；這是一個小樣本、非台灣的托育情境，皮質醇上升是壓力的生理指標，不等於傷害，也不能用來判斷單一孩子。文獻 2 為40 份研究、2,867 名平均 29.6 個月幼兒的統合分析；納入研究中家庭式托育樣本較常測得安全依附，但測量工具與托育場域存在混雜，這是相關性結果，不能判定托育型態造成差異；入園後間隔較久評估時較可能測得安全依附，機構式托育中團體層次的敏感回應與安全依附相關。文獻 3 為涵蓋 18 國、38,993 名成人的世界心理衛生調查回溯性訪談，分離焦慮症終生盛行率平均 4.8%、十二個月盛行率 1.0%，43.1% 的初發回報在 18 歲以上；這是成人的回溯自述，會有回憶偏誤、各國差異大，不能當成學齡前兒童的盛行率。文獻 4 為41 份研究、27 國的統合分析，任何焦慮症合併盛行率 6.5%（95% 信賴區間 4.7 到 9.1），異質性很大，且是否要求功能損害會明顯改變估計值；這是群體比例，不能預測個別孩子。文獻 5 為462 名社區兒童的學齡前追蹤研究；三歲符合任一診斷者，六歲再符合任一診斷的勝算約為其他孩子的 4.74 倍（95% 信賴區間 3.04 到 7.43），三歲有診斷的 127 名孩子中有 64 名（50.4%）在六歲再符合任一診斷，焦慮有同型連續性；勝算比是群體層次的統計量，不等於某個孩子的機率變成 4.74 倍，也不表示三歲的診斷不會改變；該樣本 86.8% 為白人、非西班牙裔，作者自述樣本以白人與中產家庭為主，外推到不同族群與台灣情境時要保留。文獻 6 為美國單一地區的長期追蹤研究，兒童期分離焦慮是使焦慮盛行率呈 U 型曲線的來源之一，超過五分之一的人在成年早期前曾符合任一焦慮症，兒童期焦慮症與成年早期至少一個功能面向較差有關聯；關聯不是因果。文獻 7 為87 份隨機對照試驗、5,964 名兒童與青少年的 Cochrane 回顧；相較等候名單或未治療，認知行為治療後主要焦慮診斷的緩解率為 49.4% 對 17.8%（勝算比 5.45，95% 信賴區間 3.90 到 7.60，中等品質證據）；與一般照護相比，主要焦慮診斷未顯示明確差異，但所有焦慮診斷有可能改善；與注意力控制組相比，低品質證據顯示可能提高緩解率；與指定的替代治療相比資料有限；樣本以學齡與青少年為主，學齡前的資料很少。文獻 8 為美國預防服務工作小組的建議書，對 8 到 18 歲建議篩檢焦慮（B 級），對 7 歲及以下明確表示證據不足、無法評估利弊（I 級）；這是針對沒有症狀者的篩檢建議，不是「有症狀不用看」的意思，也不是台灣的制度。文中的六層分流表、「兩到四週後再看一次」的切點，以及在家三件事與兩件不要做的事，是本文的安全分流與衛教提醒，不是文獻標準，也不是嘉韻的情緒評估或追蹤方案。分離焦慮症的持續時間與損害條件為本文依現行診斷準則整理的重點摘要，不是完整條文，也不能用來自行對照確診。本院不提供兒童情緒或焦慮疾患的評估、診斷與心理治療，請至兒童心智科、兒童青少年精神科或兒童發展聯合評估中心。文中共有兩張示意圖；第二張圖中的人物為電腦生成的情境插畫，非本院治療師或實際病人，也不代表任何特定個案。文中提及的職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供，目前不在嘉韻現址提供。

系列第 42 篇：握筆姿勢不必只追求標準三指握法——在四年級學生的研究中，四種成熟握法之間未檢出書寫清晰度與速度的差異；該看的是字清不清楚、速度跟不跟得上、寫十分鐘撐不撐得住，以及剪刀時扶紙的那隻手，寫在〈握筆與剪刀的精細動作〉。

系列第 43 篇：如廁訓練沒有一份公認的「準備好」清單——文獻回顧整理出 21 項準備訊號卻沒有共識；卡住的時候先想便祕，尿床與白天尿濕則是兩件事，寫在〈如廁訓練什麼時候開始〉。

系列第 44 篇：孩子「體力差」至少有三種很不一樣的原因——活動量不足、動作效率差，或身體本身有狀況；世界衛生組織的每天至少 60 分鐘是族群健康目標，不是及格線，寫在〈兒童體適能要看什麼〉。

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