孩子幾歲該戒尿布？如廁訓練什麼時候開始、卡住的時候先看哪裡

「兩歲半了還在包尿布，婆婆說我太慢；可是一放他上小馬桶就哭，我又怕逼壞了。」

「白天都好好的，晚上還是會尿床。幼兒園大班了，需要看醫生嗎？」

如廁訓練是少數「別人的意見比醫師的意見更多」的題目。這篇要回答您最常問的三件事：什麼時候開始、卡住的時候先看哪裡，以及哪些情況要看醫師。自理技能的整體發展順序寫在〈孩子不會自己吃飯、穿衣服〉；如果孩子同時被說坐不住、不專心，另外寫在〈ADHD 是怎麼診斷出來的〉。泌尿與腸胃的診斷與治療不在嘉韻，需要時我們協助轉介小兒科、小兒腸胃科或小兒泌尿科。

先講結論：沒有一份公認的「準備好」清單

坊間常說要等孩子準備好，但並沒有一份公認的準備清單。研究回顧整理出 21 項被用來判斷準備好的訊號，各研究對於要看哪些、要看幾項並沒有共識。更實際的問題是：不同的訊號會導向差很多的起始時間[1]。

• 「準備訊號」沒有公認清單，不必為了等某一個訊號而一直延後（這是第二節）。
• 較晚開始與後來的白天尿濕有關聯，但那是關聯，不是因果（這是第三節）。
• 卡住時，便祕是應先詢問的常見線索之一（這是第四節）。
• 夜間尿床與白天尿濕是兩件事，處理順序也不同（這是第五節）。
• 在家先做三件事、先不要做兩件事（這是第六節）。
• 哪些訊號不能只是再等等，看第七節的六層分流。

什麼時候開始：先看能力，不要只看月齡

文獻回顧一共整理出 21 項曾被用來判斷「可以開始了」的準備訊號，結論是沒有共識：不同研究採用的訊號不同，而且採用哪一項會讓建議的起始時間差很多[1]。所以「要等他準備好」這句話，其實沒有一份公認的清單可以照著打勾。

臨床上比較實用的是看幾個能力有沒有出現：能自己走到廁所、能坐穩幾分鐘、能配合簡單指令、尿布可以維持一兩個小時是乾的、對大人上廁所有興趣、會用表情或動作表示想上。這是本院整理的實務觀察重點，不是文獻訂出的標準。

臨床實務回顧把常見取向大致分成兩類：以孩子為主導、依準備訊號循序進行，以及較密集、在短時間內集中練習[2]。本院不對兩類方法做優劣排序；能配合家庭作息、照顧者也能維持平和的做法，通常比較可能持續下去。

較晚開始與日後尿濕：研究看到關聯，不是時限

英國一個世代追蹤研究發現：相較於在 15 到 24 個月之間開始訓練，24 個月之後才開始，與學齡期持續白天尿濕的軌跡有關聯（勝算比 1.52，95% 信賴區間 1.23 到 1.88）[3]。

這句話很容易被拿去嚇家長，所以要把限制講清楚。第一，這是觀察性資料的關聯，不能證明晚開始造成尿濕；晚開始的孩子本來就可能因為其他原因而較晚具備能力。第二，勝算比 1.52 是群體層次的統計量，不等於某一個孩子的風險變成 1.52 倍。第三，它是英國的世代，台灣的托育與家庭安排不同。

這份研究不能用來訂出個別孩子最晚幾歲開始，也不能證明提早開始可以預防日後尿濕。實務上，若孩子與照顧者都願意、而且已經具備前一節那些基本能力，可以開始低壓力地嘗試；這是本院的衛教建議，不是該英國世代研究證明的起始門檻，也不能直接套成台灣孩子的月齡標準。

卡住的時候，先想到便祕

這是本文最想讓家長記住的一件事。孩子因為排便疼痛而憋住，憋住又讓大便更硬、更痛，是常見的惡性循環；表現出來常常是「只肯包尿布大便」「躲在角落夾緊腿」「內褲上有一點一點的糞漬」。

兒童功能性便祕的評估與治療有實證建議可循，包括如何評估、什麼時候需要進一步檢查，以及治療的原則[4]。便祕的診斷與用藥請由小兒科或小兒腸胃科決定，不在嘉韻。

在如廁訓練的脈絡下，本院的做法是：只要卡關，就先問排便——幾天一次、硬不硬、會不會痛、有沒有血、內褲會不會有糞漬。若有疼痛、憋便或糞便滲漏等便祕線索，未先由小兒科評估處理，訓練可能反覆卡關。這是本院的分流與衛教立場，不是療效保證。

尿床與白天尿濕：兩件事，順序不一樣

先把名詞分清楚。夜間遺尿（尿床）指的是睡著時的尿失禁；白天尿濕則是清醒時的尿失禁，兩者的評估與處理方式不同，國際兒童尿控學會有一套標準化的用語與分類[5]。

關於尿床，國際標準化文件的原則很清楚：在沒有特定警訊（例如解尿困難、異常口渴）的情況下，單純的尿床不需要抽血、影像或尿路動力學檢查；積極治療建議從六歲開始；而且需要一併詢問與評估的共病包括便祕、白天尿失禁、泌尿道感染、打呼與睡眠呼吸問題，以及精神科相關狀況[6]。

所以順序是：若同時有便祕或白天尿失禁，應先一併評估及處理，再討論尿床本身的治療[6]。在沒有警訊、沒有白天尿失禁、不是突然復發、也還沒造成明顯困擾時，六歲以前的尿床多以衛教與觀察為主；六歲以後仍尿床、或家長與孩子已經受到困擾，就值得安排門診討論。尿床的治療不在嘉韻，請至小兒科或小兒泌尿科。

在家可以怎麼做：三件事，兩件不要做

如果孩子出現第七節表中需要就醫的訊號，家裡的練習不是重點，請先就醫。沒有那些訊號時，以下是本院給家長的衛教做法，不是文獻驗證過的治療方案。

第一，把「坐得穩」做出來。腳踩得到地（用小板凳）、馬桶圈不要讓屁股往下陷、身體稍微前傾。腳懸空可能使孩子較難穩定坐姿，也可能較難配合排便用力。這是本院依姿勢控制原則提供的衛教建議，不代表能治療便祕或保證如廁訓練成功。

第二，固定時間坐，不固定要解出來。三餐後坐個三到五分鐘，有沒有解出來都下來，不評價。目的是建立習慣，不是每次都要有結果；您不需要盯著馬桶等結果。

第三，把排便一起記。連續兩週記錄：幾天一次、硬不硬、會不會痛、內褲有沒有糞漬。這份紀錄在門診比任何形容詞都有用。

不要做的第一件：處罰、羞辱或在別人面前講。尿濕之後平淡處理、一起清理就好。這是本院的衛教立場，不是上述文獻直接驗證的結果。

不要做的第二件：在孩子強烈抗拒時硬壓著坐。這可能增加抗拒與親子衝突，未必有助於訓練；這是本院的衛教立場。可以先退回「陪他進廁所、看大人上」的階段，過一兩週再試。

哪些訊號不該只是「再等等」：六層分流

各列可能重疊；請由上往下讀，同時符合多列時，採最上方的處置。這張表是門診分流用的整理，不是診斷工具。

看到這些	怎麼做
有尿意或下腹明顯脹滿，卻完全解不出尿或只能滴出少量尿（可能同時有腹痛、腹脹或躁動不安）；吐出深綠色、疑似膽汁的嘔吐物；嚴重腹痛合併嘔吐；腹部僵硬；意識改變或叫不醒；未滿三個月且發燒；發燒合併排尿症狀並出現精神萎靡、反覆嘔吐、喝不下或明顯脫水；肉眼血尿合併血塊、解尿困難、劇烈腰腹痛、明顯水腫或尿量驟減；重大外傷後出現血尿；肛門或生殖器穿通傷、持續大量出血，或外傷後解不出尿；新出現下肢無力、明顯步態異常或會陰麻木，並合併解尿或排便功能改變；突然明顯口渴、尿量大增或重新尿床，並合併嘔吐、腹痛、深而快的呼吸、脫水或意識改變	立即至急診；若叫不醒、呼吸或循環異常、無法安全送醫，請撥 119。不要先在家等或自行灌腸
三個月以上、精神與進食飲水尚可的孩子，發燒合併排尿疼痛、頻尿或腰背痛；血尿合併發燒；非穿通性的肛門或生殖器外傷，但有傷口張開、持續出血、明顯腫痛、看不清傷口範圍或排尿疼痛；外傷後肛門口持續出血；突然明顯口渴、尿量大增或重新尿床，並伴隨體重下降或異常疲倦	當日就醫：疑似泌尿道感染或需要處理的外傷，不適合先在家觀察；狀況變差或當日安排不到，改至急診
解尿會痛；肉眼可見血尿，但沒有發燒、劇烈疼痛、血塊、解尿困難、水腫或尿量驟減；排便時有少量鮮紅血、疑似肛裂，而且沒有持續出血或其他警訊	當日儘速就醫：小兒科先看，需要時轉小兒泌尿科或小兒腸胃科
便祕持續兩週以上或反覆發作；內褲常有糞漬；反覆泌尿道感染；夜間打呼合併看起來呼吸中斷；持續滴尿、尿流明顯變細或中斷、需要用力才能解尿，或從來沒有過正常的乾爽間隔；原本已穩定會自己上廁所，卻突然且持續反覆尿濕或便污，但沒有上列警訊	數日內就醫：小兒科評估；便祕、白天尿失禁與睡眠呼吸問題是需要一併評估及處理的共病
五歲以後白天仍經常尿濕；六歲以後仍夜間尿床而且家長或孩子已受到困擾；四歲以後完全拒絕坐馬桶；合併語言、動作或整體發展的疑慮	安排門診：小兒科、小兒泌尿科或小兒腸胃科；合併發展疑慮時，由兒童發展聯合評估中心進行整體評估
訓練頭幾週偶爾有意外、換環境時退一點；排便規律、沒有疼痛、生活功能大致維持，而且不符合上面任何一列	追蹤觀察：做第六節的三件事，四到八週後再看一次。追蹤觀察不等於已經排除問題；沒有進步或出現新的訊號，就應提前就醫

表中的「四到八週」是本文提供家長整理資訊與決定是否提前就醫的實務切點，不是文獻訂出的門檻，也不是嘉韻的療程安排。「五歲」「六歲」的界線來自國際標準化文件對白天尿失禁與夜間遺尿的年齡界定與治療建議[5][6]。

肛門或生殖器外傷不等於受虐，跌坐或跨騎傷也可能造成外傷。但若傷勢來源不明、傷勢與孩子的說法或發展能力不相稱、反覆出現，或孩子透露有人碰觸或傷害私密處，請先確保孩子安全，不要反覆盤問、要求孩子重述，也不要為了蒐證自行反覆檢查，並於當日就醫。若疑似近期性侵害，請儘快至急診或性侵害驗傷採證的責任醫療機構；不確定要去哪裡可撥 113，若有立即的人身安全危險請撥 110。請先確保孩子安全，不要為了保留證據而延誤就醫；做得到的話，可以暫時不要洗澡或更換原本的衣物，即使已經洗澡或換過衣服，仍然應該就醫。醫事人員於執行業務時知悉疑似性侵害或兒少遭受傷害等法定情形，應立即依法通報，至遲不得超過二十四小時；通報是啟動專業評估與保護，不等於已經認定任何人施虐。

在嘉義嘉韻，這件事我們能做什麼、不能做什麼

便祕、泌尿道感染、白天尿失禁與夜間遺尿的診斷與治療都不在嘉韻，請至小兒科、小兒腸胃科或小兒泌尿科。需要跨專業整體評估的孩子，由兒童發展聯合評估中心進行。

以下三項是本院流程，不是文獻標準。具體來說有三件事。

第一，先看有沒有需要別科先處理的事。孩子若是因為動作或發展問題到本院看診，我們會一併問排便、解尿與睡眠，以及第七節表中的警訊。有疑慮時，會建議優先至相應專科就醫；這是安全分流，不是泌尿或腸胃的評估。

第二，把姿勢與動作的部分看清楚。坐不穩、核心撐不住、上下樓梯與脫褲子費力的孩子，在廁所裡的每一個步驟都比較難，平衡與協調的部分寫在〈學齡前的平衡與協調〉。物理治療師評估姿勢控制與核心肌耐力；穿脫衣物與手部操作屬於職能治療的評估範圍，兒童職能治療依下方的服務安排說明，將於籌備中的新院區提供。自理技能的順序寫在〈日常自理的發展順序〉。

第三，把紀錄整理成看得懂的東西交給下一位醫師。本院只能就實際完成、且屬本院服務範圍的動作與功能評估提供摘要；不開立便祕、遺尿或泌尿相關的診斷，需要的孩子我們協助轉介。

服務安排的部分照實說明：小兒物理治療師與語言治療師都已加入團隊；職能治療師也已加入團隊，兒童職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供。兒童治療的預約與安排方式，須待主管機關檢查通過後才會公布。三種治療怎麼分工，寫在〈早療團隊怎麼合作〉；三種治療各自在做什麼，寫在〈兒童早期療育〉。

四十三篇寫給家長的文章，按年齡排在〈兒童・青少年專區〉；第一次來評估會經歷什麼，寫在〈第一次帶孩子來評估會經歷什麼〉；嘉義的早療資源怎麼申請，寫在〈嘉義早療資源怎麼申請〉。

一個正在籌備中的新治療空間

前幾篇提過，這裡補一句進度：我們正在籌備一個新的治療空間，目的是讓需要安靜的治療真的安靜，讓需要動起來的訓練真的能動。

要誠實說明的是——這個空間還在籌備階段。名稱、地點、開幕時間與其他服務內容，都必須等所有主管機關的程序完成之後才能公告；除了前面已經說明的職能治療與感覺統合治療之外，我們不會先承諾其他項目。這一段只講那個還在籌備的空間，不影響嘉韻中興路現址目前可以安排的服務。確定之後，我們會在官網的最新消息與 LINE 官方帳號上公告，也會寫進〈韻友指南〉。

關於如廁訓練，嘉義的爸媽最常問

到底幾歲該開始？

沒有一個公認的月齡，但也不必無限期延後。文獻回顧整理出 21 項準備訊號，各研究對於要用哪些、要幾項並沒有共識[1]。世代研究則顯示，相較 15 到 24 個月之間開始，24 個月之後才開始與學齡期持續白天尿濕的軌跡有關聯（勝算比 1.52）[3]——這是群體層次的關聯，不是因果，也不是某個孩子的風險倍數。實務上，孩子能走到廁所、坐得穩、聽得懂簡單指令、尿布能維持一兩小時乾，就可以開始試；這是本院的衛教建議，不是世代研究證明的門檻。

他只肯包著尿布大便，怎麼辦？

先想便祕，不要先想固執。因排便疼痛而憋住、憋住又讓大便更硬，是常見的循環。兒童功能性便祕有實證的評估與治療建議[4]，診斷與用藥請由小兒科或小兒腸胃科決定。您在家可以先記錄幾天一次、硬不硬、會不會痛、內褲有沒有糞漬，帶著紀錄就醫。

白天都好了，晚上還是尿床，要看醫生嗎？

六歲是一個常用的界線。國際標準化文件建議從六歲起考慮積極治療；若同時有便祕或白天尿失禁等共病，應先一併評估及處理[6]。在沒有解尿困難、異常口渴等警訊的情況下，單純的尿床通常不需要抽血、影像或尿路動力學檢查[6]。尿床的治療不在嘉韻，請至小兒科或小兒泌尿科。

可以用獎勵貼紙嗎？

可以，但獎勵的是行為，不是結果。本院建議獎勵「有去坐」「有講」這些做得到的行為，而不是「有解出來」。這是本院的衛教立場，不是文獻直接驗證的結果。如果您發現貼紙變成壓力來源，就先停。

他上幼兒園了還包尿布，會不會被笑？

這個顧慮是真的，但處理順序仍然一樣。先確認有沒有便祕、解尿疼痛或發展方面的疑慮，再談練習。您可以和老師約好一致的作法與用語，並請老師不要在同學面前處理。四歲以後完全拒絕坐馬桶，本院會建議安排門診。

訓練到一半突然退步了，是故意的嗎？

不要先當成故意。退步常見於生活變動、便祕、泌尿道感染或壓力事件之後；入園前後的適應寫在〈分離焦慮與入園適應〉。如果原本已經會自己上廁所，卻突然且持續明顯退步，本院會建議數日內安排小兒科評估，先排除身體原因；若同時出現發燒、解尿疼痛、異常口渴、體重下降、下肢無力或麻木、外傷，或兒少保護方面的疑慮，請依第七節較高層級提前就醫。追蹤觀察不等於已經排除問題。

在嘉義，誰為孩子看診？

這是我們寫給家長的兒童骨科與早療系列第 43 篇，由顏韻珊醫師執筆，團隊的物理治療師與職能治療師協助整理實務做法。這個題目的難處在於：要同時說清楚「沒有標準答案」與「有些情況不能只是再等等」，兩句話都不能少。

便祕、泌尿道感染與遺尿的診斷與治療由小兒科與相關專科負責，本院醫師負責動作發展與轉介的判斷；吳政誼醫師複閱了這篇文章的臨床內容。團隊成員與各自的專長，見〈醫療團隊〉。本文引用的 6 份文獻全部列在文末，附原始連結。

想看看別人在嘉韻的復健經過，可以到案例分享；第一次來要帶什麼，寫在〈第一次來嘉韻要準備什麼〉；發展篩檢的六個時間點，寫在〈發展篩檢什麼時候做〉。門診與復健治療的時間，請看門診時間。

本文內容為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。文中附有文獻編號的段落，可能引用研究觀察、文獻回顧、實證指引或專家標準化建議，各自的證據性質與外推限制逐項說明如下；判準、立場與做法的段落是醫師與治療師的臨床判斷，不作為療效保證。文獻 1 為文獻回顧，整理出 21 項被用來判斷「可以開始了」的準備訊號，並指出各研究對於要用哪些、要幾項並沒有共識，不同訊號會導向差很多的起始時間；這是回顧結論，不是一份可直接照用的檢核表。文獻 2 為邀稿且未經同儕審查的臨床實務回顧，整理開始時機與兩類常見訓練取向；它不是系統性回顧，也不是隨機對照試驗，更不是台灣的制度與托育情境。文獻 3 為英國 ALSPAC 世代的前瞻追蹤；相較 15 到 24 個月之間開始訓練，24 個月之後才開始與學齡期持續白天尿濕的軌跡有關聯（勝算比 1.52，95% 信賴區間 1.23 到 1.88）。這是觀察性資料的關聯，不能證明晚開始造成尿濕，也不能據此推論某一個孩子應該幾歲開始。文獻 4 為 ESPGHAN 與 NASPGHAN 的實證建議，涵蓋兒童功能性便祕的評估與治療，內容包含系統性證據、共識決議與缺乏試驗時的專家意見；本文引用的是其評估與治療原則。把排便線索列為如廁卡關時優先詢問的項目，是本院的安全分流與衛教立場，不代表該指引證明便祕是最常見原因，也不代表處理便祕之後必然能完成訓練。文獻 5 為國際兒童尿控學會的名詞標準化更新文件，定義白天尿失禁、夜間遺尿與下泌尿道功能的用語；這是術語與分類的共識文件，不是療效證據。文獻 6 為國際兒童尿控學會的標準化文件；本文引用的是「六歲起考慮積極治療」「先處理便祕與白天尿失禁」「哪些情況需要進一步檢查」等原則，屬專家標準化建議，不是單一試驗結果。文中的六層分流表、「四到八週後再看一次」的切點、在家三件事與兩件不要做的事，以及第二節的實務觀察重點，都是本院的臨床做法與衛教提醒，不是文獻標準。本院不做便祕、泌尿道感染、白天尿失禁與夜間遺尿的診斷與治療，請至小兒科、小兒腸胃科、小兒泌尿科或兒童發展聯合評估中心。文中共有兩張示意圖；第二張圖中的人物為電腦生成的情境插畫，非本院治療師或實際病人，也不代表任何特定個案。文中提及的職能治療與感覺統合治療將於籌備中的新院區提供，目前不在嘉韻現址提供。

系列第 44 篇：孩子「體力差」至少有三種很不一樣的原因——活動量不足、動作效率差，或身體本身有狀況；世界衛生組織的每天至少 60 分鐘是族群健康目標，不是及格線，寫在〈兒童體適能要看什麼〉。

參考文獻

1. Kaerts N, Van Hal G, Vermandel A, Wyndaele JJ. Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. Neurourol Urodyn. 2012;31(4):437-440. doi:10.1002/nau.21211
2. Kiddoo DA. Toilet training children: when to start and how to train. CMAJ. 2012;184(5):511-512. doi:10.1503/cmaj.110830
3. Joinson C, Heron J, Von Gontard A, Butler U, Emond A, Golding J. A prospective study of age at initiation of toilet training and subsequent daytime bladder control in school-age children. J Dev Behav Pediatr. 2009;30(5):385-393. doi:10.1097/DBP.0b013e3181ba0e77
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
5. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016;35(4):471-481. doi:10.1002/nau.22751
6. Nevéus T, Fonseca E, Franco I, et al. Management and treatment of nocturnal enuresis: an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2020;16(1):10-19. doi:10.1016/j.jpurol.2019.12.020